老年肝癌患者术后皮肤问题的护理

朱利君，许丽丽，张桂敏，杨美华（第二军医大学东方肝胆外科医院 特需治疗一科，上海 200438）

我国是肝癌的高发地区，手术切除是目前公认的治疗肝癌的首选方案。但由于肝癌患者大多伴有肝硬化，肝功能代偿能力不足，凝血功能差、免疫力低下，术后极易发生出血、肝功能衰竭、感染、胆漏及腹水等严重并发症［1－2］。由于老年患者机体衰老，皮肤也呈现老化，皮下脂肪和细胞数的减少使皮肤变薄即菲薄化，特别在手背及前腕部明显，加之皮肤干燥没有弹性，出现皱褶及裂纹，对机械性刺激的耐受性降低，易引起瘙痒感；全身免疫功能的降低及皮脂腺分泌的减少，皮肤对防止微生物侵入的保护作用也降低，从而容易发生感染；因皮脂和汗液分泌减少，对碱的中和能力降低，易引起皮肤炎症；由于皮肤和肌肉的血液循环功能下降，局部容易发生压疮。皮肤的衰老不但会给皮肤带来多种疾病，也会给内脏及全身造成不良影响。因此，加强老年患者术后皮肤的观察与护理，早期发现并及时处理皮肤问题，对提高患者生存质量及降低术后死亡率有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2010年3月我院特需治疗科的高龄肝癌患者56例，其中男46例、女10例，年龄70～85岁，平均（73.2±3.8）岁。经B超、CT或MRI及临床症状、体征确诊为肝癌。手术方式：肝右三叶切除术2例，左外叶切除术17例，左半肝切除术9例，右半肝切除术8例，左肝三叶切除术3例，肝Ⅶ＋Ⅷ段切除术7例，肝Ⅴ段切除＋部分Ⅵ段切除术6例，中肝叶切除术4例。其中肝细胞肝癌51例，胆管上皮细胞癌3例，混合型细胞癌2例。所有患者均行手术切除治疗。

1.2 术后皮肤问题 56例肝癌切除术后患者出现的主要皮肤问题：黄疸45例（占80.4%），表现为皮肤瘙痒，呈黄褐色，暗淡无光泽；腹水29例（占51.8%），表现为腹部膨隆，皮肤紧绷发亮，变薄；双下肢水肿16例（占28.6%），表现为双下肢踝关节周围及足部水肿，严重时可蔓延整个双下肢，呈无指凹陷，皮肤似黏液性水肿，严重者可有球结膜水肿；阴囊水肿12例（占21.4%），表现为球形肿物，患者自觉有肿胀、下坠感，活动受限，水肿严重时可埋没阴茎。针对术后出现的不同皮肤问题，我们采取了相应的护理措施，所有患者均保持皮肤完好至康复出院。

2 护理对策

2.1 清洁皮肤护理 保持病房环境整洁安静、温湿度适宜。用温水擦洗患者全身2次／d，出汗较多者可根据需要增加次数。保持床单位清洁、干燥、无皱折，每日更换床单位及病号服。换药、治疗及护理时，严格执行无菌操作规程，切断可能的感染途径。

2.2 黄疸患者的皮肤护理 黄疸的产生与麻醉后血压低于基础血压、手术时间长而造成肝脏长时间的低灌注，导致肝功能受损、胆红素代谢受阻有关［3－4］。由于手术创伤使术后肝功能受损，胆红素升高，胆盐沉积，刺激皮肤神经末梢引起全身皮肤瘙痒，尤其夜间表现较为敏感，患者全身可出现新鲜或陈旧性抓痕。发现上述情况后，立即剪短患者手指甲及脚趾甲，并告知患者不要抓挠皮肤。不可用肥皂或热水擦洗皮肤或热水泡脚，以免再次刺激皮肤造成破溃，继发感染。用酮康唑软膏、炉甘石洗剂或止痒地霜涂抹皮肤患处。告知患者穿柔软棉质衣裤，可用洗澡沐浴球轻擦皮肤，或用温水清洁皮肤后涂抹橄榄油润滑皮肤，必要时可口服抗过敏的药物。临床密切观察切口处皮肤有无红肿或胆汁样渗液渗出，及时更换敷料。若有胆汁样渗液渗出皮肤表面，可用清水清洁皮肤后，用氧化锌软膏涂抹皮肤表面，对皮肤起到保护作用。术后出现寒战高热时，应避免用乙醇擦拭皮肤，以免引起皮下出血，可用清凉贴贴于前额、颈部及腹股沟等部位进行物理降温，或用吲哚美辛33mg纳肛进行降温。

2.3 腹水患者的皮肤护理 术后腹水是多种综合因素作用的结果，如行半肝以上肝切除后入肝血流部分受阻使门脉压力增高、肝脏合成蛋白能力受损、创伤和应激、肝肾神经反射、水钠潴留、周围血管与肾血管舒缩性差异、肝脏局部的特殊生理解剖因素等都会导致术后腹水形成［5－6］。应注意保护患者皮肤的清洁和完整性，每2h协助患者翻身，保持病床与患者背部角度呈45°～60°［7］。背部垫软枕，使一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在臀大肌上，有利于骶尾部皮肤透气及保持干燥。双下肢保持屈曲稍错开的功能位，两膝间垫薄枕，以免骨隆突处皮肤互相受压。腹水患者腹部膨隆，应告知患者不要将双手或双肘部靠近腹部，以免压红皮肤造成腹部血液循环不畅，引起皮肤发红破溃，可用棉垫、水垫或气垫垫于双手及双肘靠近腹部两侧的部位。若已发生皮肤破溃，可用龙胆紫涂抹皮肤表面，促进愈合。大量腹水使患者有心悸、呼吸困难、脉搏增快等表现，横膈上抬无法平卧，我科现使用中药皮硝处理此类症状。让患者取半卧位或将床头摇起45°，室温控制在22～24℃，皮硝袋使用面积可根据腹围大小自制，应注意厚薄均匀（平均厚度为0.9～1.0cm，太薄药力不够疗效差，太厚患者自感腹部不适、呼吸困难，同时造成药物浪费），注意使用时间应持续6～8h。术后2～5d患者汗液分泌旺盛，汗液包裹于腹带内不易挥发，导致腹带、床单及衣服潮湿，致使患者身上皮肤潮湿，皮肤酸碱度发生改变，导致表皮层的保护功能下降，皮肤抵抗力差。故应经常观察患者腹带，以保证腹部皮肤干燥。

2.4 双下肢水肿患者的皮肤护理 大量腹水时，患者腹部高度膨隆，致使腹壁紧张度增加，从而导致胸闷憋气，不能平卧，易形成双下肢水肿。双下肢皮肤破溃渗液处容易发生感染，且患者长期卧床、抵抗力极低，易导致败血症和感染性休克的发生。因此，破溃创面的治疗和护理非常重要［8］。对于发生双下肢水肿的患者，应抬高床尾30°～45°，以利于静脉回流，以螺旋式按摩双下肢，减轻水肿。不宜在下肢建立静脉输液通路，因下肢静脉水肿，血液循环受阻，输液会加重水肿，也无法达到输液治疗的目的。若患者需要双下肢肌内注射，应尽量避开水肿部位，让患者取侧卧位，示指、中指以圆形按压3～5min，待水肿消失后再注射；拔针时应用消毒纱布按压针眼，用力按压20min后以绷带压于针眼处，减少渗液，加压时间不可过短，至少在24h以上，同时应避免压迫过紧，造成局部血液循环不畅而导致皮肤组织坏死。

2.5 阴囊水肿的皮肤护理 术后低蛋白血症及激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统引起水钠潴留等可导致腹水，致腹部压力增高，使会阴及下肢静脉回流受阻，导致组织内水潴留，造成阴囊水肿。老年人阴囊水肿发生率较高，这与老年人机体功能减退、肌肉及皮肤弹性差、营养不良、抵抗力下降等因素有关［9］。应保持患者阴囊清洁干燥，排尿后及时用柔软毛巾擦拭干净，减少尿液刺激。留置尿管患者应保持尿管通畅，每日更换引流袋，早晚两次用0.05%洗必泰进行会阴护理。轻度水肿者适当控制活动量，短时间下床活动时可穿紧身棉质内裤将阴囊托起，防止阴囊下垂导致水肿加重。水肿严重者取平卧位或半卧位，两腿自然分开，尽量少活动，避免水肿对阴囊刺激造成挤压与摩擦。可用一次性乳胶手套内装满2／3温水，温度33～37℃，下面垫上薄棉垫起保温与固定作用，上面用无菌纱布覆盖于阴囊水肿下方将其托起，观察托起部位皮肤有无发红、苍白和破损，同时注意水温变化，以免温度过低或过热引起烫伤或皮肤皱缩，造成局部皲裂，引起感染［10］。同时可用中药皮硝消除水肿。首先测量阴囊大小，根据面积大小自制皮硝袋，内装约250 g皮硝制成长条形袋子，上面覆盖无菌纱布，包裹阴囊，持续时间为6～8h。控制饮水量，鼓励患者做适合自己病情的活动，如在床上做四肢运动。

2.6 其他护理措施 肝癌患者多合并肝硬变，少数患者合并有胆囊炎，表现为食欲不振、消化功能差，因此术后饮食护理非常重要［11］。一般禁食3d，待肠蠕动恢复后正确指导患者选择合理的饮食，按顺序给予流质－半流质－普食。老年人的饮食应注意选择易消化、清淡的食物，补充优质蛋白质，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶、豆制品等以及新鲜的蔬菜与水果，以补充必需的维生素；还应增加纤维素的含量，每日不少于30g，保持大便通畅。多饮水或果汁、饮料，防止因缺水而引起皮肤干燥。同时遵循少食多餐的基本原则，避免生冷及硬性食物，不吃发霉变质的食物；定时测量体重，及时了解营养状况。

癌症患者的共同特点之一就是恐惧心理和机体的防御机能低下，不良的心理反应进一步影响了手术效果及患者的术后康复。应有针对性地进行心理护理，在生活上多给予关心和照顾，尽可能帮助老年患者解决行动不便、就餐时间长、着衣困难等问题。

3 小结

老年患者由于机体功能减退、代谢减慢、皮肤保湿能力降低以及皮质和汗腺分泌减少等原因，术后更易发生多种皮肤问题［12］。老年患者术后因黄疸引起的皮肤敏感以及腹水引起的皮肤变薄等问题发生比例较高，均可能造成皮肤破溃而继发感染，从而影响肝癌术后患者的治疗效果。有些患者术后同时合并多种皮肤问题，不仅给护理工作造成一定的难度，而且如果处理不当，甚至可能导致整个手术治疗的失败。临床护士应注意时刻保持患者皮肤的清洁卫生，针对已发生的皮肤问题给予积极正确的护理措施，同时给予饮食及心理方面的护理，减少术后患者皮肤并发症的发生率，促进患者早日康复。

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