人工髋关节置换术后感染与手术操作关系分析

李铁军，刘 静，李茂清，张东虎，王晓敏

（1.中国人民解放军第251医院，河北张家口075000；2.河北省张家口市中心血站，河北张家口075000；3.河北省宣化眼科医院，河北宣化075100；4.河北省张家口市馨仁医院，河北张家口075000）

人工髋关节置换术的感染是人工髋关节置换术最严重的、灾难性的并发症，其发病率虽然已由过去的11%降至现在的1%甚至更低［1－2］，但随着人工髋关节置换术技术的成熟及病例的不断增多，其已然成为目前人工关节成形领域一个颇受关注的问题.我院近4年中共开展人工髋关节置换术619例，其中发生感染者23例，感染发生率为3.7%.现就导致人工髋关节置换术后感染与手术操作对局部因素影响之间的关系分析如下.

1 资料及方法

中国人民解放军第251医院2007－05—2011－05月4年间进行人工髋关节置换术手术619例，23例在手术后发生不同程度的感染，占全部病例总数的3.7%.

在整理资料时发现619例患者手术主刀医生共有4名，由少至多排列为A：98例，B：133例，C：190例，D：198例.其中发生感染的23例患者分布为A：2例 （股骨颈骨折合并冠心病、糖尿病1例，单纯股骨颈骨折1例），B：1例 （单纯股骨头缺血性坏死1例），C：17例，D：3例 （股骨头缺血性坏死合并类风湿性关节炎伴髋关节强直1例，单纯股骨颈骨折1例，全身严重多发损伤、失血性贫血、肺感染、泌尿系真菌感染伴股骨颈骨折1例）.619例手术均在百级层流手术室完成，人工假体厂家为3家，用量分别为190例、201例、228例，4名医生使用情况基本均匀.

2 结 果

发生感染的23例患者分布为：医生A：2例感染率约为2%，医生B：1例感染率约0.75%，医生C：17例感染率约为8.9%，D：3例感染率约为1.5%.感染病例集中在医生C，与其收治患者复杂及病情较重有关，但不得不考虑术者手术操作技巧的原因，笔者通过亲自参加手术及手术观摩发现医生C在手术时对周围软组织的损伤远大于其他医生.

3 讨 论

人工髋关节置换术后感染的因素是多样的，患者术前的机体情况、合并症是术后感染的重要的原因.人工髋关节置换术后感染具备三个最基本的条件：①感染源细菌；②利于细菌生繁殖的环境；③机体的防御反应能力低下.术者操作时对周围软组织损伤大造成组织坏死的机率增加，同时局部出血增加术后引流不畅会导致感染的几率增加的观点，现行文献中未发现较为详细的报道.

3.1 感染源细菌

人工髋关节置换术后感染的致病菌来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致.有报道指出人工髋关节置换术后感染病例中，革兰阳性球菌占76%，其中表皮球菌和金黄色葡萄球菌占45%［3］.统计病例中，金葡菌、表皮葡萄球菌占42.9%，基本与文献值相近.但统计病例中出现G－杆菌占28.6%，G＋链球菌14.3%，人工髋关节置换术后感染的致病菌向多元化发展，给临床防治带来困难.

3.2 利于细菌生长的环境

细菌生长、繁殖有四个最基本的条件：①营养；②温度；③酸碱度；④气体环境.

3.2.1 营养 营养充足是细菌新陈代谢的物质基础.包括无机盐类、水分、蛋白质和糖等.主刀医生C在术中操作相对粗暴对周围组织损伤很大，习惯性应用高频电刀分离组织造成软组织灼伤严重，术后局部坏死的几率增高，坏死的组织为细菌生长创造了非常有利的生长条件.手术区域内如果有细菌侵入，便可迅速生长繁殖.

3.2.2 温度 根据生长环境温度细菌分为嗜冷菌、嗜温菌、嗜热菌.目前文献中报道的髋关节置换术后感染致病细菌大部分为嗜温菌，适合生长的温度为：20～40℃，人体平均体温37℃正好是最适生长温度，致病菌容易生长繁殖.

3.2.3 酸碱度 细菌新陈代谢中，酶的活性p H值是有一定范围的.多数病原菌合适p H为7.2～7.6，正常人血液p H为7.35～7.45，适宜致病菌生长、繁殖.

3.2.4 气体环境 氧气是否与细菌生长相关，根据生长对氧气所需细菌分为兼性厌氧菌、厌氧菌、微需氧菌、需氧菌.导致人工髋关节置换术的感染病原菌大多可在有氧及无氧的环境中生长［5］.进行手术为细菌创造了开放的有氧条件，而切口的封闭为细菌提供了贫氧环境.

3.3 机体防御能力低下

手术对机体防御是一个较大的打击，手术操作可以对手术局部组织造成较大的创伤，可使关节局部的抵抗力明显下降.如果采用骨水泥固定型人工假体置换，尽管骨水泥的组织相容性较好但仍可以降低局部组织抗感染能力，且骨水泥凝固后不规则的表面和骨水泥单体释放后对局部的作用，很有可能间接的促进感染的发生［6］.如果接受手术的患者有其他全身性疾病，术前未很好的控制或治愈，则会因自身机体防御能力低下非常容易发生术后感染.在手术中如果操作时对局部软组织损伤很大同样会导致机体的防御能力下降，成为发生感染的一个因素.

综上，导致人工髋关节置换术后感染的因素是多样化的.只要有致病菌的侵入加之手术创伤为致病菌的生长提供了良好的生存环境，一旦机体出现抵抗力低下，则这种感染几乎是不可避免的.因此，术前充分准备，合理控制、治疗原发疾病及伴发疾病，提高患者术前机体抗病能力，加强手术部位局部准备工作，将患者术前对疾病、手术及术后相关情况的认知及认可纳入治疗过程中；术中严格无菌操作，尽可能提高手术环境的洁净程度；力争减少不必要的创伤，术中操作技巧是非常重要的，减少对手术部位软组织的损伤及周围组织的坏死，彻底止血减少血肿形成，对降低术后感染有一定的帮助.本组感染病例中主刀医生C在术中操作相对粗暴对周围组织损伤很大，特别是习惯性、频繁使用高频电刀分离组织造成局部软组织灼伤严重，术后局部坏死的几率增高，对术中止血彻底不够重视不以为然甚至过于自信错误的估计了自己的手术技能水平，不去稳妥的安放引流设备，术后过早拔除引流设备，致手术局部组织坏死增多、积血增多、积液不能有效排出，为侵入细菌生长提供了很好的条件.主刀医生C发生术后感染的几率为8.9%，几乎接近文献报通的最高值11%.笔者在整理资料时发现的这一现象加以分析认为由于术者手术技巧的原因对手术局部情况的影响可能会成为术后感染的一个重要因素，希望引起同道重视，减少术后感染的发生.

［1］ Buechel FF.The infection total knee arthroplasty：just when you thought it was over［J］.Arthroplasty，2004，18（suppl 1）：51－55

［2］ Garvin KL.Two－stage reimplantation of the infection hip ［J］.Sem in Arthroplasty，1994，5 （3）：142－146

［3］ 郝立波，周勇刚，王岩，等.37例人工关节感染的细菌学分析 ［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（12）：1358

［4］ 纪大巍.全关节置换术后感染 ［J］.中国矫形外科杂志，2003，16（11）：1125

［5］ 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理 ［M］，北京：人民军医出版社，2006：474－476

［6］ 冯传汉，张铁良.临床骨科学 ［M］，北京：人民卫生出版社，2004：1295－1296