牙周病的社区规范化治疗

汪黎明

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

牙周病指发生在牙支持组织的疾病，包括仅累及牙龈组织的牙龈病和波及深层牙周组织（牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的牙周炎两大类。牙周疾病是常见的口腔疾病，是引起成年人牙齿丧失的主要原因之一。以往人们错误地认为只有到老年才会得牙周病，其实不然，因为牙周病的早期症状不易引起重视，炎症反复发作，到患者就诊时病情已相当严重，不仅损害口腔的功能，严重时还会影响全身健康。

1 牙周病的病因

牙周病是多因素疾病，病因比较复杂，随着研究的不断深入，可分为始动因子牙菌斑、局部促进因素和全身影响因素3方面。

1.1 牙周病的始动因子-牙菌斑

牙菌斑，是一种细菌性生物膜，为基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能用漱口、水冲洗等去除。它不同于单个细菌，而是整体生存的微生物生态群体，一方面细菌凭借生物膜这一独特的结构，黏附在一起生长，使细菌附着很紧，难以清除；另一方面菌斑生物膜的形成是一种适应过程，使细菌能抵抗宿主防御功能、表面活性剂或抗生素等的杀灭作用，能长期生存，并使各种细菌能在合适的微环境中发挥不同的致病作用。现已公认，菌斑是牙周病的始动因子，是引起牙周病的主要致病因素。

1.2 局部促进因素

常见的有牙石、食物嵌塞、创伤性牙合、解剖因素、不良习惯等。其中牙石影响较大。牙石是沉积在牙面或修复体表面上的矿化或正在矿化的菌斑及软垢。以龈缘为界分为龈上牙石和龈下牙石两种。牙石对牙周组织的危害，主要是它构成了菌斑附着的良好环境，牙石的多孔结构容易吸附大量的细菌毒素；牙石本身也妨碍了口腔卫生的维护，粗糙的表面对牙龈有机械刺激。牙石量与牙龈炎症呈正相关。除此之外，还有如不良修复体等原因都可能造成牙周组织破坏。

1.3 全身影响因素

牙周病的研究发现，一些口腔卫生不良的人群可以不发生牙周病，而一些人菌斑量很少，牙周组织却发生迅速而广泛的破坏，这揭示了宿主的易感性是影响牙周病的重要因素。其中较为公认的有：遗传因素、吞噬细胞数目减少或功能缺陷、性激素、吸烟、有关的系统性疾病（如糖尿病、艾滋病、骨质疏松）、和精神压力等。

2 牙周病的4大主要症状

1）牙龈出血 健康的牙龈即使稍用力刷牙或轻探龈沟均不出血，牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙或咬苹果等硬物时发生。此时的牙龈在色、形、质上均发生显著的变化：牙龈由粉红变为鲜红或暗红；龈乳头变圆纯，龈缘变厚，表面光亮；龈质由致密坚韧变得松软脆弱，探诊易出血。牙龈探诊是否出血是诊断牙龈有无炎症的重要指标。

2）牙周袋形成 牙龈边缘部的炎症若得不到及时治疗，就会扩展到深部组织，牙龈与牙面分离，形成牙周袋。随着牙周袋的加深，更有利于菌斑的滞留，由此更加重炎症，形成了一个进行性破坏的恶性循环。

3）牙槽骨吸收 通过X光照片可以观察到牙槽骨的吸收情况。

4）牙齿松动和移位 牙槽骨的吸收使牙齿的支持组织减少，是导致牙齿松动的最主要原因。松动造成咬合无力或咬合疼痛，最后造成牙齿的脱落。

3 牙周病的规范化治疗

牙周病发病后应积极治疗，初期疗效较好，病变较易阻止，晚期疗效较差，以致可丧失牙齿。治疗程序一般分为基础治疗、手术治疗、修复治疗和维护期4个阶段。

基础治疗主要指除去局部刺激因素，包括去除龈上和龈下菌斑、牙石，纠正不良修复体及食物嵌塞，指导患者掌握控制菌斑的方法等，程度较轻的疾病基本可治愈或控制。维护期是规范的牙周治疗中疗效得以长期保持的先决条件。应定期回诊检查，需持续终身。

3.1 牙周基础治疗

牙周病的基础治疗是牙周病治疗必不可少的手段，是每位牙周病患者都适用的最基本的治疗，目的是消除致病因素，减轻炎症。包括：菌斑控制、龈上洁治、龈下刮治及根面平整等。在进行牙周病基础治疗时，必须全面了解患者的病情和制定综合治疗计划。

3.1.1 控制菌斑的目的及方法

菌斑控制是清除牙菌斑并防止其在牙面及邻近牙龈表面上的继续形成，是治疗和预防牙周疾病的重要方法，是保持牙周组织终生健康必不可少的措施。

牙菌斑是牙周病的始动因子，除去之后会不断地在牙面重新形成。通过控制菌斑，可以减少龈上菌斑，减低中等深度牙周袋内微生物的总量，大大减少牙周致病菌在龈下菌斑中的数量。菌斑控制是预防和治疗牙龈炎的一种有效方法。在牙周治疗中，彻底清除牙面上的菌斑、牙石后，还应对患者进行口腔卫生宣教和指导，使患者能持久地进行自我菌斑控制，只有这样才能防止菌斑和牙石的继续形成。防止疾病复发，保持长期的治疗效果。

控制菌斑的方法有机械的方法和化学的方法，目前仍以机械清除菌斑的效果最为确切。控制菌斑的方法：

1)正确地刷牙 正确地刷牙被普遍认为是维护口腔卫生最有效的方法。刷牙可按摩牙龈和增强龈组织的坚韧性，是自我清除菌斑的主要手段，设计合理的牙刷和正确的刷牙方法能有效地清除菌斑。每天早晚各刷一次。

2)邻面清洁工具的使用 一般的刷牙方法只能清除菌斑的70.0%左右，在牙齿的邻面常余留菌斑，根据不同的年龄及牙周情况可选择以下方法来辅助清除。

3）牙线 是目前最常推荐使用的清除邻面菌斑的方法、效果好，适用于牙间乳头无明显退缩的牙间隙。正确使用牙线既可以通过去除邻面菌斑来维护牙龈健康，还可预防邻面龋损的发生。

4）牙签 在牙周治疗后牙间乳头退缩或牙间隙增大的情况下，可用牙签来清洁邻面菌斑和根分叉区。

5）牙间刷 用于清除牙间隙处的菌斑和食物残渣。适用于矫治器、固定义齿、种植体、牙周夹板等邻面的清洁。

6）药物控制菌斑 常用的氯已定溶液，又称洗必泰溶液，可以抑制菌斑形成。

3.1.2 龈上洁治术是治疗牙周病的第一步

龈上洁治术是用洁治器械除去龈上牙石、菌斑和牙面上沉积的色素，并抛光牙面。在洁治时还应将龈沟内与龈上牙石相连的浅的龈下牙石一并清除。通常有手工洁治法和超声波洁治法。

超声波洁治器是一种高速、高效的洁治器械，可以省时、省力。它是利用高频振荡能量来清除牙石和菌斑，特别对牙面附着的牙石、软垢及色素更有效。研究表明，用超声波洁治器洁治组织愈合比手工洁治好，其效率高，对牙齿的损伤小，是目前使用较多，而且是较为理想的洁牙方法之一。

3.1.3 龈下刮治术及根面平整

对牙周炎患者的治疗，在洁治术后，要进行龈下刮治术和根面平整术。龈下刮治术又称“深刮”，是用比较精细的龈下刮治器除去隐匿在牙周袋内的牙石和牙菌斑。临床上在进行龈下刮治时，必须同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质，并使部分嵌入牙骨质内的牙石也能得以清除，形成光滑、坚硬且清洁的、具有生物幼容性的根面，形成有利于牙周附着性愈合的条件。龈下刮治与根面平整难以截然分开，只是程度不同而已，在临床上往往是在同一过程中完成。对深牙周袋的刮治，一般需在局部麻醉下进行。操作时，用改良握笔法握持器械，并建立稳固的支点，通常用口内支点。

根据疾病的严重程度和操作者的技能，每次进行龈下刮治和根面平整的牙齿的数目是不同的，总的来说，对中、重度牙周炎患者每次治疗时最好不要超过1个象限。临床上也可配合使用超声龈下刮治器以提高效率。每次刮治完成后，用3.0 %双氧水伸入龈缘下冲洗，将残余在袋内的牙石碎片、肉芽组织彻底清除。

3.1.4 超声洁治和刮治的禁忌证及注意事项

有传染性疾病的患者如结核、HIV 感染等禁用超声洁牙机，因为它所产生带菌喷雾会污染操作区及周围的环境。有呼吸系统疾病的患者不应使用超声洁牙机，如：呼吸抑制的患者、患慢性肺病的患者等，超声治疗中的喷水、喷雾会给这些患者带来危险。一般戴心脏起搏器的患者禁用超声洁牙机，以避免因干扰起搏器的工作而造成患者心率紊乱等症状，而戴用新型起搏器患者除外（新型起搏器具有屏蔽功能，不受超声洁牙机工作的干扰）。金属超声器械工作头不能用于钛种植体表面的洁治，因其会损伤钛种植体表面结构，也不适用于瓷修复体或黏着的修复体，因其会使修复体崩裂或是黏着松脱。可改用塑料工作头的超声器械、或表面覆盖聚四氟乙烯的超声工作头。

在使用超声洁牙机进行治疗时，要采取感染控制措施，如：操作者戴防护眼镜、口罩和手套，尽量使用强力吸引器，以减少气雾污染；治疗前让患者用3.0%双氧水或0.1%的氯己定等鼓漱1 min，可减少喷雾中的细菌数量；在相关的操作台面等表面铺上一次性纸巾或在治疗后进行适当的表面消毒等；在使用超声器械之前，踩动开关，冲洗手柄和管路2 min，以减少管路内的微生物量，尽可能使用管路滤器或无菌水；高压灭菌的超声手机安装好后，用塑料或乳胶屏障将手柄覆盖。

3.2 基础治疗后的松牙固定技术

牙周炎的主要临床表现之一是牙的松动，松动的原因是牙周支持组织的破坏、牙周组织的炎症或有咬合创伤。松牙固定术使松动牙的移动局限在生理范围内，形成稳定咬合关系，恢复患牙功能，维持牙周组织健康。它还能有效延长患牙的使用寿命，提高咀嚼效能，减轻患者痛苦，对改善松动牙齿的预后、巩固牙周基础治疗均有效果。因此，松牙固定术有助于牙周组织的修复，也是牙周治疗的重要组成部分。牙周夹板因其良好的固定作用，一向为口腔医师所重视，已经成为处理中晚期牙周病行之有效的治疗手段。临床中对松动牙齿的固定方法主要包括暂时性固定和恒久性固定两大类。前者使用时间较短，后者可以长期固定。

3.2.1 牙周夹板的生物力学原理

健康牙通过牙周韧带的牵引被稳定在牙槽窝内，牙周韧带可被压缩或牵拉，从而起到保护牙齿及牙周组织健康的作用。牙周病患牙由于牙周组织已被破坏，其承受合力的能力下降，导致原本正常的咬合力都成为过大合力，从而加剧牙周组织破坏。而牙周夹板是将多个松动牙连接成一个新的多根牙，建立起一个新的咀嚼单位。通过夹板固定形成的多根牙在接受侧向力时，牙弓不会像原来单根牙那样产生倾斜运动，而类似一个多根磨牙，有更强的适应力。通过夹板固定，使多个单根牙连成一个整体，形成新的咀嚼单位，重新分配咬牙合力量。当其中1颗牙承受压力时力量就会传递到相邻的几颗牙的牙周组织上，从而分担了患牙所受来自各方的压力。通过夹板固定，预防了牙齿的倾斜、移位，并保持了邻面的接触关系，防止牙间食物嵌塞有利于牙周组织恢复健康。通过夹板固定，使基牙充分发挥牙周组织的代偿能力，减轻松牙负担并使松牙得到生理性休息促进组织愈合。

3.2.2 牙周固定的时机

牙周炎松动牙的固定应于基础治疗后。先进行牙周病常规治疗，清除致病因素，包括拔除无法治疗的患牙、去除菌斑、牙石和合干扰，控制口腔炎症，进行口腔卫生指导。待牙龈红肿消退、炎症控制、患者可自行维护良好的口腔卫生后再进行。

3.2.3 牙周夹板

理想的牙周夹板应当具备的条件：① 操作便捷，快速；② 固位力强，固定效果好；③ 具有一定的舒适度；④ 符合口腔卫生条件，便于患者自洁；⑤ 对口腔软硬组织无刺激；⑥ 不妨碍其他牙周治疗的进行；⑦ 允许一定的生理动度来促进牙周康复；⑧兼顾美观。

3.2.4 新型夹板技术

纤维-树脂夹板为复合树脂与合成纤维束相结合的方法，是近年来形成的一种新型夹板技术，由于其卓越的美观效果和固定效果而得到广泛的肯定。主要有以Splint-Fibrekor为代表的超强玻璃纤维系统和以Ribbond为代表的高分子聚乙烯纤维等。这类纤维具有非常高的弹性模量和抗绕曲强度，与复合树脂具有完美的相融性，能形成一体的化学结合而无任何界面，从而非常好的分布并传导应力，已被认为是当前理想的牙科增强支架系统。这类材料在使用前必须先对患者行龈上下洁治术，然后将需要固定的牙齿舌侧酸蚀，使用流动树脂包绕纤维固定在牙齿上，然后再用流动树脂加强固定，最后调合抛光。这种固定技术中最重要的一步就是固定带的放置，必须贴合牙体的外形。这种固定技术突破了传统牙周夹板难操作、难去除、且容易损伤牙周软硬组织的特点，为患者提供了良好的舒适度和美观性，是目前最理想的牙周夹板材料。

牙周固定的方法很多，我们可以通过选择不同类型的牙周夹板来迎合当前的治疗需要。但牙周固定也有其不足之处，例如破坏牙齿正常的解剖形态；容易积存食物刺激牙周组织，易引发龋坏；可能导致邻牙或对颌牙的咬合创伤等。因此完善的基础治疗，调合，患者的定期复查和维护是非常重要的。

3.3 疗效维护期的牙周支持治疗

牙周治疗后的定期专业维护治疗是牙周整体治疗计划必不可少的重要一环，它对于有效控制菌斑和各种牙周病危险因素，预防牙周病的复发具有极其重要的作用，也是维持牙周长期疗效的唯一有效手段。

牙周维护治疗主要目的包括：① 通过定期的维护治疗旨在预防或减少牙周病的复发可能，同时使牙龈炎得到更好的控制。② 预防或减少牙齿缺失，以维持其长期的稳定。③ 及时发现及处理口腔中其它疾病和不良状况。

复查时间一般来说每3~6个月复查一次，1年左右摄X线片。对于不太重视自我口腔保健、依从性差者，最好1~2月即复查一次，以清除菌斑和强化指导，待疗效稳定后则可逐步延长间隔期。

复查内容：菌斑控制情况、牙石量、牙龈炎症、牙周袋深度、附着水平、咬合情况及功能、牙松动度。

复查：根据复查发现的问题进行治疗，并给予口腔卫生指导。根据病情和患者自我口腔保健的情况确定复查间隔期。