龋病和牙髓病的诊治要点

陈栋

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

龋病是在口腔内外环境中多种因素影响下，牙齿硬组织发生的一种慢性进行性破坏的细菌感染性疾病。流行病学调查显示各个国家各地区的龋病发病率均有所不同，近年来，发达国家的龋病发病率普遍有所下降，我国各地区农村和城市的调查资料反映的龋病发病率高低不一。

根据2005年第三次全国口腔疾病流行病学调查资料显示，我国城市恒牙患龋率为40.50%，乳牙患龋率为79.55%；农村恒牙患龋率为29.70%，乳牙为58.48%。上海市人群龋病的监测数据显示，4岁、5岁、6岁乳牙无龋率分别为44.64%、35.97%、26.71%，9岁乳恒牙混合牙列患龋率为72.00%，12岁恒牙龋均0.75只。

1 龋病的病因

龋病的致病因素包括致龋细菌、附着于牙面的牙菌斑、致龋的食物、牙齿自身的结构以及所处的环境状况等。当前，龋病病因的四联因素论，被人们所广泛接受。

1.1 微生物因素

黏附于牙面的细菌代谢产生和分泌一些有害物质，如有机酸、多糖、螯合剂和蛋白水解酶等，这些物质是引起牙的无机物溶解和随后有机物分解的直接毒力因子。细菌在龋病的发生中是一种攻击因素，没有细菌的参与，龋病就不会发生。

1.2 食物因素

食物作为牙菌斑内细菌代谢的底物，为牙面细菌提供营养和能量，使它们得以在牙面定植、生长、繁殖。同时，食物中的营养成分被消化吸收后通过全身作用影响牙的发育和唾液成分。

1.3 宿主因素

宿主因素的含义是宿主对龋病的易感性或与抗龋力有关的因素。与所有其他疾病的发生一样，机体本身的抵抗力是发病与否的关键。当宿主抗龋力低时，加上致龋菌和适宜食物的作用，就可能发生龋病。与机体对其他疾病的抵抗力不同的是，机体抗龋力主要表现在口腔局部，即牙齿的抗龋力和唾液的抗龋力。

1.4 时间

任何疾病的发生、发展过程，都含有时间因素，但在龋病中尤具特殊意义，因龋病的发生需要很长的时间。从初期龋到临床可查出龋洞，一般需2~3年。所以，尽管有以上3个主要因素，即致龋细菌、代谢产酸的底物和易感牙齿构成了龋病的高度危险性和可能性，但龋病不会立即发生。要产生龋，以上三个因素构成的致龋性必须持续存在相当长一段时间。然而，在牙面的局部环境中，3个因素不是一成不变的。3个因素中，任何1个因素的作用减弱或消失，都会导致它们构成的高度致龋性降低，从而使龋损不发生，或龋损过程变慢，甚至停止。

以上四联因素归纳起来讲就是：致龋细菌；细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础--糖类；细菌在牙面代谢和致病的生态环境--牙菌斑，牙菌斑使细菌发酵产生的酸在牙面达到一定的浓度，并且维持相当长的时间；易感牙齿；以上因素持续相当长的时间。

2 龋病的临床特征

随着病程的发展，龋病最终致使牙齿硬组织在色、质、形3方面发生实质性的损害：

2.1 牙齿颜色的变化

龋病的初期，由于细菌产酸造成釉质的脱矿化，肉眼可见釉质表面病变区失去透明感而成为无光泽的白垩色；随着色素在破坏区的附着可呈现棕色、褐色斑。龋损区暴露时间越长，外来的色素、细菌代谢产物、蛋白分解产物共同造成龋损区的变色就越严重。

2.2 牙齿硬度的变化

牙齿一旦受到龋的损害侵蚀，牙齿脱矿，就会导致釉质或牙本质的硬度下降，失去其光泽度，龋损区呈质地软化的坏死组织。

2.3 牙齿的形态变化

随着牙齿龋病病变区的脱矿溶解，牙齿逐渐失去原有的形态，出现由表及里的组织缺损，形成临床上可见的龋洞。在早期龋所形成的龋洞随着釉柱排列方向而形态不同。在光滑牙面圆锥形龋损的顶部位于深层，而在窝沟区圆锥形龋损的顶部位于表层。当病变侵入牙本质层后，病变沿釉牙本质界扩展，形成顶部朝向深层的圆锥形病变区。

2.4 牙齿缺损的无自愈性

牙齿龋损是由浅入深，由小而大，逐渐被破坏。牙体硬组织甚至可被腐蚀成为残冠、残根。同时，牙髓组织也受到侵犯，引起牙髓炎，甚至牙髓坏死，进而造成尖周组织病变。因此，牙体组织一旦出现缺损，若不及时治疗，龋病病变过程即不断发展，很难自行停止，所缺失的牙体组织不能自行修复愈合。

3 龋病的临床表现

龋病的临床表现可以概括为牙齿色、形、质的变化和患者感觉的变化。牙齿表面色泽的变化是临床最早可以观察到的龋病表现。

龋病发生在平滑面时，擦去表面的菌斑，吹干后可见病变部位表面光泽消失，呈白垩色。龋病发生在窝沟的部位，早期可见沟口呈白垩色。沟内脱矿严重时，沟口可呈墨浸状，即透过半透明的完整的釉质所反映出的牙本质层的脱矿。

龋病的临床病变是有实质性缺损的，临床上可以看到或探到龋洞。探诊时，洞底较正常牙组织软，在不易探查和看到的部位，X线片可以发现病变部位密度较周围正常组织明显降低。

早期的龋损仅波及釉质浅层，可以完全没有临床症状。当龋损发展到牙本质层时，患者可有冷热刺激或食物嵌塞时的敏感症状。当龋损发展至牙本质深层时，症状会更明显，患者一般也是在这个时候就诊的。

4 龋病的检查和诊断

4.1 问诊

问诊是诊病的基础。即便对于已发现的明显龋洞或患者没有明确的主诉，也要认真询问患者对患牙的感觉，以免判断片面或错误。

4.2 视诊

应该在光线良好的条件下进行。待查牙齿表面应无软垢，吹干。观察牙表面色泽的变化，如白垩色变、墨浸样变等。重点观察边缘嵴、邻面、窝沟、牙颈部的变化。注意利用口镜和调整光照的角度。观察邻面龋的时候，要调整外部光源的角度，让光垂直透过观察区，在舌侧用口镜观察。

4.3 探诊

使用不同型号、大小的牙科探针，可以发现早期的窝沟龋和发生在邻面的龋。

4.4 X 线片检查

对于视诊和探诊不能确定的龋损或需要进一步确定龋损范围，应拍摄患牙的X 线片。需确定邻面龋时，理想的牙片应是咬合翼片。龋损部位的密度一般较周围正常组织低。

4.5 温度诊

温度诊对于确定牙髓的状态很有帮助。正常牙齿表面所能容忍的温度范围一般在10～60 ℃之间。临床在进行温度诊时用超过60 ℃的牙胶棒或冰棒放在牙颈部测试，以正常的对侧同名牙或邻牙作为对照。

4.6 光学检查

通过投射光直接检查或荧光反射获取局部图像。可用于发现早期邻面龋。该类技术目前发展很快，可望在不久的将来有所突破。

4.7 电导检测

根据龋损组织电导值的差别，区别不同深度的龋损。但运用此法影响因素多，灵敏度和可靠度均有待改进。

4.8 龋损组织化学染色

碱性品红可以使变性的胶原组织和细菌着色，从而有助于区别正常的牙本质组织。由此制成的龋齿检知液，用于临床指导去腐过程，对于初学者有一定帮助。

4.9 其他相关技术

一些测试菌斑产酸性的方法和检测主要致龋菌的方法被用于测试个体对龋的危险程度，但由于龋的多因素致病特征，这些方法离临床实用尚有相当距离。

5 龋病的治疗

不同程度损害的龋病其临床表现和病理解剖学改变各不相同，治疗中应根据不同损害情况采取不同的治疗措施。

5.1 浅龋

浅龋仅累及釉质，而在牙颈部浅龋则多已累及牙本质。在治疗浅龋时应注意：浅龋呈白垩斑或褐斑，无龋洞形成，首先应考虑再矿化方法进行治疗，同时要注意控制菌斑的生长。浅龋已经使牙面形成龋洞，应根据不同情况，如龋洞所在位置，患龋牙的功能，在口腔内的保留时间，采取非手术治疗或手术治疗，如颈部浅龋已累及牙本质，则应按中龋进行治疗。

5.2 中龋

中龋病变已累及牙本质浅层，必须采用手术治疗。如果病变位于即将替换的乳牙、错位牙、需拔除的第三磨牙或正畸牙时可拔除。

5.3 深龋

深龋病变已达牙本质深层，一般多伴有牙髓病变，但多属可逆性质。治疗中医生应特别注意询问病史，并进行仔细的检查才能制定正确的治疗方案。对深龋的治疗，1次或2次修复都不是绝对的，应根据窝洞的深度，病程长短，软化牙本质的性质，遗留的数量，临床表现以及去龋过程中的反应等加以综合考虑做出选择。为避免反复治疗所致的刺激，除因不能肯定牙髓状况或反应较重，怀疑有牙髓暴露而须观察牙髓反应以及个别极度敏感以致不能继续去龋等特殊情况外，均应尽可能一次完成。

6 龋病的预防

一级预防。是指促进口腔健康包括普及口腔健康教育，制定营养摄取计划，定期口腔健康检查，实行特殊防护措施，在口腔专业医生的指导下，合理使用各种菌斑控制措施，包括机械去除菌斑（如刷牙等）、生物学方法（抗菌剂等）、化学方法（氯己定）和免疫方法；通过食物控制减少糖的摄入；运用氟化物防龋；进行窝沟封闭和初期龋的预防性充填。

二级预防。是指早期诊断和早期治疗，包括定期口腔检查，使用X线片等辅助诊断，在检查诊断基础上做早期充填等治疗。

三级预防。是指防止龋的并发症，对龋病发展而来的牙髓、根尖周病的患牙进行治疗以保存牙齿，阻止炎症向牙槽骨、颌骨深部扩展；对于严重破坏的残根残冠应予以拔除，防止牙槽脓肿或颌面部全身感染。

7 龋病的常见继发病症——牙髓病

牙髓病是指发生于牙髓组织的疾病。与牙髓病相关的因素很多，主要有微生物感染、免疫反应、物理因素、化学因素以及全身因素等，其中微生物感染是引起牙髓病的最重要因素，龋病是引起牙髓病的重要因素，牙髓病多由龋病而来。但不能认为牙髓病就是龋病的继发病，因为牙髓组织对许多通过牙体硬组织传入的理化损害都有敏锐的反应，许多因素都可能导致牙髓病，因此不能认为牙髓病就是龋病的继发病。当然对龋病的预防和及时治疗，可降低牙髓病的发病率。

7.1 牙髓对龋的反应

可以引起牙髓反应的外界刺激包括物理和化学两个方面。所有刺激必须通过牙本质牙髓复合体到达牙髓组织，反应细胞为牙髓细胞。早期的釉质龋引起的牙髓反应可能很不明显，随着病变的深入，如病变接近或到达釉牙本质界的部位，细菌毒素或细菌的代谢产物有机酸有可能接触并刺激进入釉质的牙本质纤维或通过渗透作用直接刺激牙本质小管。这种刺激经小管液的流动、神经纤维传导或其他途径，引起牙髓的防御性反应。牙髓防御性反应的直接结果是在相应龋病变的牙髓腔一侧形成修复性牙本质。当龋的病变进入牙本质层时，细菌代谢产物和外界刺激（温度刺激或压力刺激）会直接通过牙本质小管，进入牙髓组织。当龋的病变进入牙本质深层时，细菌本身也可能进入牙髓组织，引起牙髓的不可逆性病变。除了细菌及其代谢产物对牙髓的刺激外，原本发育矿化过程中埋在牙本质中的一些细胞因子，由于牙本质矿物的溶解，也可能释放进入牙髓，产生刺激。牙髓对龋的反应程度并不完全反映病变的深度，而主要与病变部位牙本质的渗透性有关。龋病部位细菌的代谢产物尤其是病原菌直接进入牙髓组织，则可能导致牙髓组织的不可逆性病变。

7.2 牙髓病分类

① 急性牙髓炎（原发性急性牙髓炎）；②慢性牙髓炎；③慢性牙髓炎急性发作（继发性急性牙髓炎）； ④牙髓坏死；⑤牙髓退变；⑥内吸收；⑦牙周牙髓病。其中临床常见的是急性牙髓炎、慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作。

7.3 牙髓病的临床表现

1）急性牙髓炎 由牙体手术或意外创伤所致的急性牙髓炎，轻者一般不发生疼痛，但炎症剧烈时，可发生激发痛和轻度到重度的自发痛，严重者夜间疼痛可加重，不能定位或有放散痛，但无自发痛的病史。

2）慢性牙髓炎 一般有轻度或中度自发痛，经年累月，反复发作，尤其在身体疲劳或感冒时。大多有轻到重度不等的自发痛史，对冷热刺激、食物嵌塞等反应也不一，而且在刺激除去后，疼痛常常持续一段时间。探查洞底较为敏感，如探及露髓点时，则可出血并感剧痛。后期根尖周牙周膜被累及而常有叩痛，X线片显示根尖周正常，但随着病变范围的扩展，有的在根尖周显示膜腔增宽、硬板破损，多根牙中有的甚至个别牙根尖周已有小的稀疏区。

3）慢性牙髓炎急性发作 开始时，有突发的尖锐或跳动性疼痛，发作时间短，约几分钟至十余分钟，经几小时后再痛，然后痛的时间逐渐延长而间歇时间缩短，由间歇痛而成为持续痛，且疼痛程度更为剧烈。在夜间比白天时严重，躺卧比坐立时严重。患者在开始时，一般可指明患牙，但随即因疼痛发散而分不清是哪颗牙。发散可沿着三叉神经分布的区域，大致是上颌牙痛发散至颞、耳前、颧、颊部；下颌牙痛发散至耳下、耳后、下颌部。温度的刺激对牙髓的急性炎症有明显影响，在自发痛间歇期可激起疼痛，在发作期则加重疼痛。一般在初期的炎症，对冷刺激反应较为显著，而后期的炎症，有时含冷水反可使疼痛稍为缓解，热刺激却可使疼痛加剧。电活力试验在炎症初期，读数较低时即有反应，但已化脓或已有部分牙髓坏死时，则反应一般较为迟钝。患牙有叩痛，表明尖周部牙周膜已被炎症波及，去龋检查或除去充填物时，常原已露髓，但因有充填物或龋损牙本质覆盖而引流不畅。露髓后即有渗液或脓溢出，表明髓腔内压力较大，在露髓后疼痛即可迅速缓解。

7.4 牙髓病的治疗

根管治疗术是治疗牙髓病可靠且最常用的方法。它通过彻底清除根管内的炎症性内容物，达到消除炎症、促进组织愈合、并防止牙髓病和根尖周病的再发生。根管治疗术有三个步骤：第一步是根管预备，即用特殊的设备和器械，通过机械和化学方法，清除根管内的炎症性内容物，以消除根管内的大部分感染；第二步是根管消毒，通过物理和化学方法彻底消除根管内的残余感染。消毒药物置入髓室或根管后，应封闭5～7 d，待其充分起效，复诊时如无症状则可进行第三步即根管充填。如复诊时仍有症状或根管内仍有较多分泌物，则不宜充填根管，需再行根管消毒，以免充填后发生炎症反应；第三步是根管充填，将有消毒作用的药物或材料填入并封闭根管，以阻止感染从根管进入根尖周组织。