脑血管疾病吞咽障碍的康复

姜从玉1 白玉龙 段春浩

(1. 复旦大学附属华山医院永和分院康复医学科 上海 200436；2. 复旦大学附属华山医院康复医学科上海 200040；3. 上海市闸北区残疾人联合会 上海 200070)

吞咽障碍是指食物由口腔输送到胃内这一过程出现障碍的一种表现，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管上括约肌或食管功能受损或器质性病变所致的进食障碍。引起吞咽障碍的原因多种多样，常见原因可分以下4类：①口咽部疾病：如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等；②食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等；③神经肌肉病：如各种原因引起的球麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等；④精神性疾病，如癔病等。这里着重介绍脑血管疾病引起吞咽功能障碍的康复。

脑血管病极易引起吞咽功能障碍，文献报道40.0%~73.0%的脑血管病患者会发生不同程度的吞咽障碍，Lawrence ES统计了1 259例多种族的急性脑血管患者，吞咽障碍发生率为44.7%[1]。脑血管病导致的吞咽功能障碍表现为饮水呛咳、吞咽困难，常导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡，而长期进食困难必然会引起患者的营养不良，如何康复治疗中重度吞咽功能障碍意义重大。

1 脑血管疾病吞咽功能障碍发生机制

正常的吞咽过程可分为5个时期：①先行期：意识状态、进食欲望；②口腔准备期：开口、闭唇、摄食、咀嚼运动和进食方式，为随意过程，即主动吞咽；③咽部期：食物自咽部至食管，为反射性运动，即反射性吞咽；④食管期：食物自食管至胃，为平滑肌的蠕动[2]。吞咽运动涉及的颅神经有第V、VII、IX、X、XII颅神经；吞咽感觉涉及第V，IX，X颅神经，因此当病变累及支配这些颅神经的神经核团、传导束及上位皮质中枢时，患者将出现中枢性吞咽功能障碍。

一般认为支配吞咽功能的后组颅神经核团受上运动神经元的双侧支配，脑干或双侧皮质延髓束受损可导致吞咽障碍。综合文献报道，约40.0%的单侧大脑半球卒中患者也可出现吞咽障碍。最近的临床观察发现，右侧大脑半球卒中导致吞咽障碍较常见，半球损害引起吞咽障碍的机制可能有2种[3]：①吞咽中枢的单侧“优势化”。有研究显示，半球卒中后有吞咽困难者，不论损伤的是哪一侧半球，抑或是皮质还是皮质下损伤，刺激其健侧半球，在咽部记录到的反应均小于无吞咽困难者，所以认为皮层中的咽代表区在双侧半球是不对称的，存在“优势”吞咽半球，即该半球吞咽中枢的作用占主要地位。如果损伤了该优势吞咽中枢，正常吞咽就不能由健侧半球的非优势吞咽中枢维系，出现吞咽困难。②吞咽功能的维持需要双侧通路。也有研究认为单侧半球卒中之所以导致吞咽困难是因为单侧半球的吞咽通路不足以单独控制吞咽动作。吞咽的中枢通路与语言通路不同，是双侧的。外周来的传入投射到达双侧初级感觉皮质，再到初级运动皮质，最后由双侧皮质延髓束传出，单侧皮质不足以控制吞咽。另有研究认为，左侧半球损伤容易导致口阶段的吞咽障碍，以吞咽的启动障碍为特征。而右侧半球损伤更容易导致咽阶段吞咽障碍，以咽部滞留、误吸为特征。

脑干的吞咽中枢在孤束核背侧和附近的网状结构中，脑干吞咽中枢病变主要导致咽阶段延长，表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，环咽肌功能障碍，与皮质中枢导致的吞咽触发困难相对应[3]。皮质延髓束损伤（假性球麻痹）之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果皮质延髓束进一步受损会导致主动吞咽不能，双侧皮质延髓束受损的患者食管入口处的食管上括约肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，可导致食物误咽入气管。延髓损伤患者的咽反射减弱或消失，咽远端蠕动消失，食物不能通过食管上括约肌。三叉神经脊束核及脊束受损，则口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减弱，导致食团进入咽部却不能触发吞咽，使误吸危险增加。丘脑卒中使咽喉黏膜感觉信息向间脑和皮质传导的上行投射通路中断，产生咽喉部感觉减退，不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，加上咽肌运动障碍，导致吞咽困难。小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能[3]。

2 吞咽功能障碍康复评定

引起吞咽障碍的病因多种多样，各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，为此需要进行吞咽康复评定。吞咽康复评定的意义：①筛查和明确吞咽障碍是否存在；②确定吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；③明确患者有无误咽的危险；④评定是否需要改变营养供给的途径和手段；⑤为吞咽障碍诊断和康复治疗推荐辅助测试及必要程序[4]。

常见的吞咽康复评定的方法主要包括以下几个方面：进食前的一般评价、吞咽功能评价、吞咽过程的评价和常规的辅助性检查等方面。

2.1 进食前的一般评价

1）基础疾病 把握脑血管疾病的发生发展过程，有利于在疾病发展的不同阶段采取不同的康复手段。

2）全身状态 注意有无发热、脱水、低营养和低蛋白血症，了解呼吸状态、体力和疾病稳定性等方面的问题，确定患者是否适合进食。

3）意识水平 采用Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）来评价患者的意识状态，明确患者的意识水平，确定是否可进行清醒进食，意识水平是否随着时间发生变化。

4）高级脑功能评定 观察患者言语功能、认知、行为、注意力、记忆力、定向力、情感及智力水平等方面有无问题。

2.2 吞咽功能评价

1）口腔功能评定 仔细观察患者的口部张合、口唇闭锁、舌肌运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、齿龈状态、口腔卫生、构音、发声（鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉、随意性咳嗽、随意性吹气和吸气等。

2）吞咽功能评定 常见的在床边可进行的测试有以下两种：①“唾液反复吞咽测试” 患者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，嘱其尽量反复快速吞咽，记录30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄者做3次即可。②“洼田饮水试验” 让患者试饮一茶匙温水，如无问题，嘱患者取坐位，将30 ml温热水让患者一口咽下，记录饮水情况。I级：可一口喝完，无呛咳；II级：两次以上喝完，无呛咳；III级：能一次喝完，但有呛咳；IV级：两次以上喝完，且有呛咳；V级：频繁呛咳，不能全部咽下。判断标准：①正常 Ⅰ＜5s；②可疑 Ⅰ＞5s和（或）Ⅱ；③异常 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，有吞咽障碍。

3）吞咽过程评价 ①先行期 意识状态、有无高级脑功能障碍影响、有无食欲；②口腔准备期 开口、闭唇、进食、食物从口中脱落、舌肌运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化等，以及吞送食糜团（量、方式、所需时间）、口腔内食糜残留；③咽部期 喉部运动、呛咳、咽部不适感、咽部食物残留不适和哽噎感、声音变化、痰量有无增加；④食管期胸口憋闷、胃内食物返流等。

4）其他辅助性检查 为了正确评价患者吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的吞咽时相，可采用录象钡剂吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象钡剂吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查手段和方法。此外，还需要了解患者的血红细胞、淋巴细胞总数、血红蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白等营养相关治疗，了解患者的营养状况。

3 吞咽康复训练

正常吞咽活动过程为：实现并维持对食团的控制，并送达咽部；通过产生不同的压力，推动食团尽快通过咽部；最大限度缩短呼吸暂停时间；防止食物或液体挤入鼻咽或喉部；防止食管排空过程中胃内容物反流；消除咽部和食管内食物残渣。

Jeffrey[5]将吞咽康复策略总结为3类。①补偿性策略 改变食物通过的途径或方向，以减轻吞咽障碍的症状；②间接策略 患者不进食，通过其他动作的训练提高吞咽相关神经肌肉的控制能力；③直接策略 直接做吞咽动作，改善吞咽的病理生理状况。另外，在饮食治疗方面，可选择合适黏稠度的液体食物，满足患者的营养需求。一般认为神经性吞咽障碍的患者容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物。现总结如下5个方面。

3.1 吞咽基础训练

吞咽基础训练步骤为：①发音训练 可利用单音字进行训练，逐步过渡到多音词、句、段。如发“a”音并向两侧运动发“yi”，然后再发“wu”，再发“f”音或做吹口哨动作，每次每音发3次，连续5~10次，每天2~3次，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动[6]。②舌肌、咀嚼肌运动功能训练 吞咽反射受损，宜先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩，伸舌运动，舌尽量向外伸，训练8-10次/min，于早、中、晚饭前分别进行，一天3次为宜。舌操训练，让患者将舌尖伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，最后舌尖向上按压硬腭，反复进行，每天3次；如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外被动运动。③面颊和口咽部肌肉训练鼓励鼓腮，磕牙，深呼吸，咳嗽训练和吸吮动作，以及收缩面颊部及口轮匝肌肌肉运动，3次/天，5 min/次；4)吞咽动作训练 用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭和舌根等处，刺激时尽量避免刺激咽后壁，产生咽反射，同时嘱做空咽运作，3次/天[3,6]。

3.2 进食训练

吞咽功能部分改善，可行进食训练，向患者说明进食的重要性以及误吸和呛咳的危害，并配备急救知识和临床经验丰富，业务技术能力强的医护人员，在严密监护下喂饲或指导其自主进食。①进食环境 进食环镜要安静，注意力要集中，不要说话，以免呛咳。②进食体位 采取合适体位，使食物易于进入胃内，预防食物返流、误吸，对能坐者，取坐直头稍前屈，身体倾向健侧30°；对卧床者，取仰卧位，躯干上抬30°，头前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，辅助者位于健侧。③食物形态 根据吞咽困难程度，本着先易后难的原则来选择，细烂食物最易吞咽，固体食物最难吞，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸；此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等来选择食物形态。④进食入口量 即适于吞咽的每次入口量，先以3～4 ml开始，然后酌情增加。⑤进食量分配 以早吃好，中吃饱，晚吃少为原则。⑥进食准备 开始时要采用薄而小的匙子，训练时根据病情选择好进食体位，食物形态及进食的一口量，进食前后认真清洁患者口腔[3,6]。

对舌肌麻痹致搅拌失灵者，可将食团送至舌根部，随之用匙轻压舌根部，引起吞咽反射将食物吞下，面瘫者食物易从患侧口角掉出来潴留在颊部，应让其用健手持匙，把食团放在健侧舌后部或健侧颊部，或让其自己用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附着上腭，然后才能进行咽下运动。当误吸发生时，现场急救尤其重要。一旦误吸，应拍背协助患者尽快咳出异物。必要时采用紧急气管镜下取出异物，以挽救生命[3,6]。

3.3 间接训练方法

对于吞咽障碍的康复训练，除了上述的吞咽基础训练和进食训练，此外还有多种间接训练方法[3,6]。①声门上吞咽 亦称自主气道保护法，要求在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭真声带。②门德尔松手法（Mendelsohn法） 吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法，具体操作可于咽头上升的同时用手托住喉头。③经皮电刺激 用电极置于颈部，每天电刺激1 h。Park等运用上腭黏膜的电刺激来加强对延髓吞咽中枢的传入刺激。Burnett等将刺激电极置于颈部，帮助吞咽时喉部上抬。④屏气发声运动 两手用力推墙同时发声，或坐位，吸气后屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然呼气发声，声门大开，此动作可训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。⑤促进吞咽反射手法 目的是通过刺激恢复吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，方法是用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤。⑥喉内收训练即声带闭合训练，发哼声以诱发声门闭锁。⑦球囊扩张术 采用机械的方法，使环状咽肌的张力、收缩性和(或)弹性正常化，解决环状咽肌功能障碍导致的吞咽困难称之为扩张治疗。

3.4 代偿策略

代偿策略是指吞咽训练时采用的姿势和方法。改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全。①转头吞咽法 即侧方吞咽，将头转向咽肌麻痹一侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧梨状隐窝的残留食物，经咽肌正常的一侧通过食管上括约肌进入食管。②下颌下降吞咽法 吞咽时下颌下降能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。③交互吞咽法 即轮换吞咽，不同形态的食物交替吞咽，如固体食物和液体食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物。④点头样吞咽法 会厌谷是另一处易残留食物的部位，当颈部后屈会厌谷会变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。⑤随意性咳嗽法 使进入气道内的食物被咳出来[3,6]。

3.5 联合策略

对于存在中重度吞咽功能障碍的脑损伤者，在其神志清楚，生命体征稳定，而且这种吞咽障碍已经持续4周以上，短期内通过吞咽训练无法明显改善者，还可以考虑动员患者和患者家属接受经皮内镜下胃造瘘手术，然后再继续进行吞咽基础训练，在无明显误吸及呛咳的情况下，可以进行进食－吞咽的综合训练，最终实现吞咽功能的改善，从而拔除胃造瘘管，提高患者生存质量[3]。

综上所述，脑血管疾病后的吞咽障碍的康复研究取得了很大程度的进展。吞咽功能是脑血管康复工作的重要内容，康复医务工作者要把握好吞咽康复训练的时机，循序渐进，持之以恒地遵循规范的吞咽康复治疗模式，采用综合的康复治疗方法，以促进脑血管疾病患者吞咽功能的最大限度地恢复。随着人口老龄化的出现，脑血管疾病的发病率将继续上升。因此，对于脑血管疾病后吞咽障碍的康复研究应该更进一步深入，康复的方法可以更加多样化。

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