结肠镜单人操作460例体会

吴学勇，吴 伟

结肠镜检查是诊断大肠乃至回肠末端疾病的可靠方法，并且结肠镜下息肉摘除等治疗，临床已广泛应用。结肠镜单人操作目前在日本和欧美已经是主流，特别是日本，普及率几乎达到100%[1]，但在国内尚未普及。结肠镜单人操作法较双人操作有优势，其将逐渐取代传统的双人结肠镜操作。笔者于2008年6月开始尝试结肠镜单人操作检查和治疗，至今完成460例，现将有关资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月～2010年12月采用结肠镜单人操作法行全结肠检查与治疗的患者共有460例，其中男252例，女208例，年龄5～89岁。临床表现为腹痛、腹泻、脓血便、便秘及腹部包块，也有无症状接受体检的，其中4例是直肠癌miles术后，儿童2例。

1.2 肠道准备 术前1 d低渣饮食，检查当日早晨7～8时，予以20%甘露醇500 ml，5%葡萄糖氯化钠1 000 ml(或者20%甘露醇250 ml，5%葡萄糖氯化钠1 500 ml)口服，多数在下午2:30后接受检查，行息肉治疗的采用番泻叶30 g泡茶服，少数是口服和爽(复方聚乙二醇)配2 000 ml水，大多数肠道准备满意，少数肠道清洁不佳的给予清洁灌肠。

1.3 操作方法 内镜采用Olmpus cv70肠镜操作。患者取左侧卧位，术者左手持结肠镜角度操作部，右手握住镜身前端进镜。基本操作要领:根据肠腔走行协调内镜旋转度与角度操作，少注气，多抽气抽液，循腔进镜，不断短缩肠管，必要时变换体位和助手按压腹部。受检者检查前一般不用解痉剂及镇痛药物。

2 结果

本组460例接受检查者中，以回盲部到达率或者虽然没有到达回盲部而获得了检查目标，获得成功的为448例，插至回盲部的为425例，其中插入末端回肠58例，直肠癌mils术后经造瘘口4例。未完成肠镜插入回盲部的，肿瘤狭窄不能通过内镜者16例，行息肉摘除治疗未插至回盲部者7例。未完成肠镜检查目标的为12例，其中肠镜检查后经X线检查发现结肠冗长1例，术后腹腔粘连2例，有8例接受检查者出现腹痛剧烈未能完成全结肠检查，有1例检查中恐惧感强烈而放弃检查。1例儿童为5岁，行Olmpus cv70胃镜代肠镜检查及幼年性息肉治疗，检查及治疗顺利。除去肠腔狭窄和治疗息肉原因，本组完成单人肠镜操作成功率为97.39%。肠镜到达回盲部60～80 cm，少数为100 cm以上。到达回盲部的时间为3～30 min，平均约为12 min，所有接受检查者，未出现肠腔内出血、肠系膜撕裂出血、肠穿孔等严重并发症，但少数有腹痛、腹胀等不适，检查后短时间能缓解。

受检者接受普通结肠镜检查，检查中的痛苦有腹痛、腹胀不适、排便感、恶心等，而最主要的是腹痛，根据受检查的主观感受，笔者参照世界卫生组织(WTO)关于疼痛程度划分的级别，予以将结肠镜检查中凭借被检查者的主观感受，将疼痛分级为5级:(1)始终无疼痛;(2)偶出现轻微疼痛，能耐受检查;(3)中度疼痛，间断不能耐受;(4)很疼痛，依靠耐力坚持检查;(5)疼痛剧烈，放弃检查。460例接受检查者中1、2级:382例，占83%;3级:52例，占11.3%;4级:18例，占3.91%;5级:8例，占1.74%。从统计分析结果看，超过80%接受肠镜检查的疼痛较轻，只有3.91%的感到疼痛较大，1.74%的疼痛剧烈而不能完成检查。

3 体会

结肠镜操作，关键是短缩肠管，而单人肠镜操作在短缩肠管方面较双人操作有优势，操作者可随时感知插镜的阻力，控制进退镜，更易使动作协调。较双人操作比较，尚有旋转镜身配合进退镜操作的方法，此方法双人操作配合起来较难协调。受检者接受肠镜检查的主要痛苦为腹痛，短缩肠管后进镜会大大减轻受检者的痛苦。单人结肠镜操作技术性强，受检者不同，肠腔的走行也不同，其操作细节是非常复杂的。对于操作者来说，减少或避免不必要的操作动作，在尽可能短的时间内达到回盲部，减轻受检者的痛苦，是需要不断努力的。

我们在操作应用过程中有以下几点体会:

循腔取直镜身进镜为单人肠镜检查的基本操作。取直镜身进镜，边进边退[2]，不要见腔就进镜，掌握好旋钮，辅以必要的旋转镜身和旋转镜身的退镜，基本的操作多能顺利完成肠镜操作，而不需要特殊手法。

解襻和防襻是最大的操作难点。肠镜检查操作中防襻更显重要，其基本操作仍是取直镜身进镜，边进边退，以退求进。在具体位置上，主要表现在乙状结肠处理上，过去曾提出α和ρ成襻，实际在无X线透视下的肠镜操作，在解襻前我们没法明了、也不必先考究其究竟是顺时针还是逆时针成襻，只要拉镜过程中不断尝试左旋或右旋以寻找内镜与肠壁间的阻力，使镜外拉而镜端不退，甚至反而前进，便能达到解襻、短缩肠管的目的[3]。在单人肠镜操作中，也避免不了出现带襻进镜情况，肠镜进镜在尝试多种方法不能奏效后，退镜操作会出现视野跟着退出，而进镜又会有些阻力，或者是形成人为的肠襻，在有一定阻力的带襻进镜后，一定要及时勾拉退镜，待镜身越过一段肠段后，会使得勾拉短缩肠管很有效，切不能强行一直带襻进镜，增加受检者痛苦，也增加风险的发生。

理解拉镜不等同于钩镜。工藤[2]提出的肠镜操作水平分级，操作中始终“轴保持短缩法”为最高级别，其主要体现在短缩肠管的水平上，而退镜拉镜为基本动作。初始操作单人肠镜，会将拉镜误解为钩镜，希望拉镜时镜头的弯曲部能钩住肠壁，使得肠腔短缩，光钩住肠壁，可能会有短缩肠管作用，但其着重钩住的是近镜头端肠管，松开旋钮后，往往会出现肠管滑脱退出，且容易损伤肠壁。其实拉镜不等同于钩镜，钩镜操作在实际操作中要尽量避免，镜头过于贴近肠壁，视野消失，收效也有限。当镜身处于弯曲状态通过较大幅度退镜取直镜身过程，笔者理解为拉镜，退镜时感觉阻力，并且视野不退出，往往提示拉镜有效，即使镜头端未调整弯度，退镜时，肠管也会向镜身短缩的。李初俊老师提出，要在明视下拉镜[3]，值得我们借鉴，钩镜就不能在退镜中窥见清楚的肠腔。

利用体位改变及助手按压腹部来进镜。肠镜受检查者取左侧卧位，多能完成检查，这体位便于操作者单人操作。寻腔出现困难或自由镜身后插入有困难时，可先尝试平卧位，平卧位便于助手按压腹部。肠镜操作很难说有固定模式，在某一体位下，尝试过多种操作手法后，不要再重复已经使用过的手法，而要随机应变，避免过多的无效操作，如左旋转退镜不成功，可考虑右旋退镜等。助手按压腹部的选择，在镜身自由度好，肠腔视野清楚，进镜视野不前进甚或反退后，提示力量传导出现异常，助手予以按压腹部，往往会达到很好的效果，但要注意按压前要将内镜拉直。见到肠腔而进镜视野不前进或反退，继续进镜势必要人为形成襻。笔者在操作中利用助手按压腹部，感觉在横结肠肝曲进升结肠时使用偏多，其次是越过结肠脾曲。而在乙状结肠到降结肠时少用。按压腹部部位不固定，可先由左下腹尝试，无效后改中上腹部，每次按压无效后，再进镜时要将镜身取直。

此外，笔者通过操作，还体会到要完成单人肠镜操作，肠镜的性能也很重要，笔者尝试使用富士能88A肠镜单人操作，完成情况不理想，镜身重，旋钮不灵活可能是其原因，当然，笔者使用的Olmpus cv70肠镜，其性能也待改善，镜身偏软。另外，肠道的准备也是完成操作的基本条件，视野过于模糊，往往会充气过度，并且在操作中吸引器容易堵塞，不能充分吸引，这将给肠镜操作带来难度。

总之，单人操作肠镜，在比较双人操作上，主要是操作者的自主判断上有更大的自由性，有旋转内镜镜身的操作，其操作有取代双人操作的趋势。在尝试单人操作时，如有双人操作经验，遇操作困难时，也可改换为双人操作。单人操作中因有旋转内镜动作，有时使得肠内息肉等病变也随镜身旋转而发生方位改变，这样，在操作中，还是遵循见到病灶后，及时给予活检等处理，以免会给退镜再寻找病灶出现困难。单人肠镜操作一定例数后，条件允许，循序渐进，可开展静脉麻醉下肠镜操作，适于对部分耐受性差而使检查失败者[4]。

[1]岩男泰，寺井毅.图解大肠镜单人操作法——基础与应用[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，2008:3.

[2]工藤进英.大肠内视镜插入法[M].东京:日本医学书院，1997:26.

[3]李初俊.结肠镜单人操作法相关问题探讨[J].中华消化内镜杂志，2007，24(2):155-157.

[4]萧树东，许国铭.中华胃肠病学[M].北京:人民卫生出版社，2008:64-67.