乳腺浸润性微乳头状癌的临床研究

马 涛，陆肖玮，王嘉园，丁 云

乳腺浸润性微乳头状癌(invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一种相对少见的乳腺癌。这种肿瘤被报道易发生淋巴道转移，因此比浸润性导管癌展现出更强的侵袭行为。本研究通过分析研究乳腺浸润性微乳头状癌的临床表现，术前影像学检查及术后的病理，综合治疗和预后，旨在了解乳腺浸润性微乳头状癌的临床特点。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月～2011年7月，共581例浸润性导管癌患者，平均年龄52.7岁。其中乳腺浸润性微乳头状癌18例，平均年龄53.2岁。18例患者中有6例浸润性微乳头癌结构大于50%，诊断为乳腺浸润性微乳头状癌，12例患者病理标本浸润性微乳头状癌结构小于50%，诊断为乳腺浸润性导管癌，部分区为浸润性微乳头癌。

1.2 方法 根据我院常规免疫组化结果，所用兔抗人单抗试剂ER、PR和HER-2分别购自北京中杉和福州迈新生物公司产品，采取MaxVision法免疫组化染色。其中ER、PR阳性是指免疫组化染色阳性细胞在10%以上者;HER-2免疫组化染色0或1个加号者判断为阴性，3个加号者被判断为阳性，2个加号者用色素原位杂交法进行验证。

2 结果

2.1 临床特征 17例主诉为乳房肿块，左右无明显差异，1例主诉为腋下肿块。病程5 d～2年不等。4例肿块位于外下象限，5例位于内上象限，8例位于外上象限，1例位于外上与外下象限交界。其中5例(5/18)入院体检时可发现同侧腋窝肿大淋巴结。

2.2 影像资料 术前行B超检查的有10例，一般提示为低回声结节或实性占位，其中有7例(7/10)提示肿块周边有丰富血流信号，2例(2/10)提示肿块周边点彩血流信号，1例(1/10)未见明显血流信号。钼靶检查的有18例，BI-RADS分级III级的有3例，IV级和V级为15例。钼靶的主要描述有，密度增高肿块影，边界不清，形态不规则，局部结构紊乱15例83.3%(15/18)，肿块边界毛刺6例33.3%(6/18)，细小钙化10例55.6%(10/18)。

2.3 术后病理和免疫组化情况 肿瘤大小，0.5～6 cm，平均2.42 cm。有脉管浸润的有10例，占55.6%(10/18)。伴有同侧腋窝淋巴结转移的有13例，占72.2%(13/18)，共转移淋巴结112个(112/328)，平均每个病人6.2个淋巴结转移。免疫组化情况，15例ER、PR阳性，阳性率83.3%(15/18)，4例HER-2阳性率28.6%(4/14)。

2.4 术后病理分期 I期的有5例(5/18)，II期的有4例(4/18)，III期的有9 例(9/18)。

2.5 术后综合治疗 术后均行6周期的化疗，TEC方案4例，CTF－T方案8例，CTF方案3例，NE方案2例，TC方案1例。有腋窝淋巴结转移及大标本淋巴管有癌栓的病例行化疗后的放疗。内分泌激素受体阳性的患者行内分泌治疗5年，绝经前的使用三苯氧胺，绝经后的使用芳香化酶抑制剂治疗。有1例绝经前患者行药物卵巢去势后行芳香化酶抑制剂内分泌治疗。

2.6 随访生存资料 2例失访，共随访16例，时间2～45个月，均未发现复发和远处转移。

3 讨论

IMPC是一种特殊类型的浸润性导管癌，2003年新版的世界卫生组织乳腺和女性生殖系肿瘤的病理学与遗传学分类将其独立列为一种新的组织学类型[1]。由于微乳头状癌的成分在浸润性导管癌中所占比例差异很大。文献中采用的诊断标准也不一致，单纯性微乳头状癌十分少见，大部分病例仍是浸润性导管癌的局部表现。付丽等[2]研究认为只要癌巢中伴有浸润性微乳头成分就应诊断为浸润性微乳头状癌。有研究认为即使IMPC成分在25%以下或不足10%，其淋巴管侵犯和淋巴结转移的程度也都明显高于不伴有IMPC成分的病例[3]。本组18例，其中6例微乳头状结构所占比例为50%以上，12例微乳头状结构所占比例为50%以下。均表现出明显的恶性临床表现和高病理分期。

临床上IMPC与乳腺浸润性导管癌在性别、年龄上无明显区别。主诉上多为发现乳房肿块就诊，本组有1例是因发现腋窝肿块就诊，应该引起注意，对于乳房腺体厚、致密，乳房肿块小的患者，腋窝肿块可能为首发症状，不可忽视对乳房的体检和影像学检查。本组患者体检，肿瘤多位于外上象限44.4%(8/18)，其次是内上27.8%(5/18)和外下22.2%(4/18)，并且27.8%(5/18)的患者体检时可发现腋窝淋巴结肿大。乳腺钼靶摄片，恶性的表现与浸润性导管癌无明显差异，但BI－RADS分级较高，83.3%(15/18)的患者为IV级或V级。B超多提示，低回声结节或实性占位，90%(9/10)伴有彩色血流信号。提示，IMPC的恶性临床表现特征较明显。

病理学大体形态表现IMPC与浸润性导管癌无明显差别。肿瘤大小0.5～6 cm，平均2.42 cm。肿瘤较大。淋巴管多有浸润，占55.6%(10/18)，腋窝淋巴结转移率高达，占72.2%(13/18)，共转移淋巴结112个(112/328)，平均每个患者6.2个转移淋巴结。表明IMPC具有很高的局部侵袭性和淋巴结转移率。病理分期多为中晚期肿瘤。免疫组化上ER、PR阳性率83.3%，高表达，HER-2阳性率为28.6%，低表达。相关文献大宗的免疫组化报道较少，ER、PR和HER-2的阳性表达率，存在比较大的差异[4-7]。可能与该病发病率低，标本量少有关。

18例患者术后均行化疗，共6周期，其中17例化疗方案中含有恩环类，12例患者与多西紫杉醇联用，3例与环磷酰胺和5氟尿嘧啶联用，2例与诺维本联用。另为1例为多西紫杉醇与环磷酰胺联用。化疗后如内分泌受体阳性均行内分泌治疗。有腋窝淋巴结转移和淋巴管浸润的口才行术后放疗。18例患者，2例失访，共随访16例，2～45个月，均未发现复发和远处转移。可能是由于目前随访时间尚短，有待进一步观察。亦有可能，通过术后的综合治疗，提高了患者的无病生存期，含恩环类和多西紫杉醇的化疗方案，可能使IMPC的患者获益。还有可能是由于IMPC的预后与激素受体和HER-2相关，本组患者激素受体阳性表达率高，而HER-2的阳性表达率低。需要进一步大样本和长期的调查研究。

总之，IMPC具有淋巴管侵袭性强、淋巴结转移率高的特点，淋巴结的转移率明显高于不伴有IMPC成分的病例。在临床病理诊断中，病理医生应充分认识到这一点，重视IMPC的病理诊断，以指导临床治疗和预后的判定。在临床工作中注意总结和随访，找到最佳的综合治疗方案，提高患者的无病生存期，进而提高患者的总生存期。

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