胃镜直视下食管扩张及置内支架在食管、贲门术后狭窄和晚期食管癌治疗中的应用

任开祥，王利明，顾 宇

我院从2005年以来，对43例食管、贲门术后吻合口狭窄及肿瘤复发、晚期食管癌失去手术机会导致严重吞咽困难以及2例合并食管-气管瘘的患者应用食管扩张、内支架置入术治疗，取得了较好效果，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例患者中，男26例，女16例，年龄38～78岁。食管、贲门癌术后25例，晚期食管贲门癌17例、其中合并食管-气管瘘2例，所用器械为奥林巴斯FG-28C纤维胃镜或潘太克斯电子胃镜，Savary Gilliard探条扩张器(Wilson cook公司)，带膜金属食管内支架(南京微创医学科技有限公司)。

1.2 治疗方法 术前准备同胃镜，先将胃镜置于食管狭窄部经活检孔引入导丝，并通过狭窄部位进入胃腔，留置导丝退出胃镜，根据狭窄程度沿导丝依次用合适的扩张探条行食管扩张，一般扩至12 mm左右，扩张结束后退出探条及导丝，此时，胃镜能顺利通过狭窄段，完成常规检查，并确定狭窄长度，对需安装支架的患者选择合适的支架。再次经活检孔插入导丝，退出胃镜，沿导丝引入支架推送器，计算其长度并在推送器上做好标记，沿导线将金属支架送至病变部位，胃镜直视下确定位置正确后，释放支架，见支架膨胀后退出支架释放器及导丝。最后内镜再次检查支架位置和开放情况，如支架位置不理想，可用活检钳提拉或推送支架调整位置。整个扩张或置放内支架的过程均在胃镜直视下进行。

2 结果

单纯扩张25例，成功25例，共扩张49次。有15例扩张后即能饮水、2～4 h后即可进食。扩张时多数患者有胸痛，探条取出后缓解。24例(占96.5%)扩张后黏膜撕裂出血，11例有黑便，3～5 d后消失。安装内支架17例，其中2例为食管-气管瘘，均一次安装成功。术后3例无明显不适感;14例术后胸痛、不适、恶心、流涎等，多在7～10 d内渐减轻适应;其中1例因梗阻部位较高，置放后出现吞咽时咽部疼痛不能耐受，20 d后取出。2例食管-气管瘘患者支架置入成功后饮水呛咳等症状即消失。

3 讨论

3.1 食管扩张及置内支架的适应证、禁忌证 食管扩张术适用于食管、贲门癌术后吻合口狭窄，贲门失弛缓症，重度反流性食管炎伴狭窄，食管物理、化学灼伤，先天性食管狭窄等。对于食管贲门癌或术后复发，放疗后及放疗后复发应慎重使用。对各种原因的食管瘘、食管破裂和食管、贲门狭窄均适用内支架治疗。对于严重的心肺功能不全，严重衰竭患者，无自主吞咽功能，有食管静脉曲张等，禁止扩张和安装支架。食管病变上界高于第一胸椎平面者亦禁止安装支架[1]。

3.2 扩张及内支架置入中的注意事项 扩张和内支架安装成功的关键是导丝通过狭窄段，并超出狭窄段下界至少10 cm长[2]。对于肿瘤或复发，扩张9～12 mm即可，一次扩张不宜太大，以免穿孔或大出血。安装内支架定位非常关键，尤对于位置高者，误差尽量控制在5 mm内。

3.3 扩张及内支架置入术后并发症的预防和处理 虽报道可能有穿孔、大出血等严重并发症发生，但本组病例中未发生。我们认为，操作中掌握适应证、动作轻柔、不过急、忌暴力等是成功的关键，可预防和减少并发症的发生。内支架系人为置入的异物，也会产生一些并发症，为减轻风险及患者的痛苦，应了解并掌握其预防和处理方法，主要有以下几点:(1)胸骨后不适、疼痛:最常见，多在术后12～24 h达高峰，此时支架完全膨开，随后逐渐减轻。可给予镇痛及镇静处理，绝大部分患者1周内达适应状态。支架位置越高，不适感越重，安装时注意支架上口距会厌不应少于2 cm[1]。(2)扩张后黏膜撕裂出血:多为少量出血，可在应用质子泵抑制剂后3～5 d内缓解。(3)恶心、呃逆:由于支架刺激，特别是超过10 cm长支架易发生，经2～5 d对症处理即消失。一般未见顽固性呃逆。(4)反流性食管炎:支架在食管下端高压区，影响下端括约肌收缩功能致反流，可能出现烧心、反酸等。可给予抑酸、黏膜保护剂、促动力药治疗。安装支架若位置低，可能出现反流时，则安装防反流型[3]。(5)再狭窄:多为以下2种可能:一是饮食不当所致食物团嵌顿于支架内，应嘱患者食物要剁碎，细嚼慢咽。若发生狭窄，使用异物钳仔细清理。二是肿瘤再生，肿瘤可沿支架向上或向下生长，超出支架后，可引起上口或下口阻塞。此时若位置许可，可再套入一支架，或取出原支架，重新置入长支架。若下口阻塞，最好取出原支架，重新置入新的长支架。如不能再置入支架，则考虑予扩张、微波、电切等治疗。(6)支架移位:绝大部分为饮食不当，大口或过快吞咽，食团推挤致支架移位。轻度移位可经胃镜调整。移位明显者应取出重新置入。对于食管瘘而无明显食管狭窄者，应选取直径稍大支架。

食管、贲门术后狭窄和晚期食管癌患者因管腔狭窄致不能进食，严重影响患者的生存质量，此时迫切需要解决进食问题，扩张和放置金属支架是治疗食管梗阻的一种快速、有效和安全的姑息治疗，能即刻缓解吞咽困难，改善营养和纠正水电解质的紊乱，提高生存质量，并为进一步化疗、放疗创造了条件。胃镜直视下支架放置术操作简便，操作时间短。在胃镜直视下进行，其优点能窥见病灶起始及表面情况、瘘口具体部位及大小，在支架释放过程中，可根据具体情况对支架位置作微调整，以确保支架覆盖整个病损范围，故定位准确，成功率高。支架扩张完全后，可胃镜下观察有无出血，并作相应处理，此为 X线下操作所不能做到的[2，4，5]。此法涉及人员及科室少，避免了X线损伤，只要操作谨慎，一般不会发生食管穿孔及大出血。

[1]许国铭，李兆申，孙振兴，等.金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄[J].中华消化杂志，1996，16(3)∶139-141.

[2]厉有名，黄怀德，彭清璧，等.内镜直视下食管狭窄扩张术的临床应用[J].中国内镜杂志，1997，3(1)∶37

[3]许国铭，李兆申，王 娜，等.防反流型金属自膨式食管支架的临床应用[J].中华消化杂志，1998，18(4)∶229.

[4]仪德亮，曹晓凌，吴承荣，等.68例食管癌性狭窄内镜直视下置放金属支架[J].临床消化病杂志，2006，18(3):178-179.

[5]田小兰，韩向阳，韦 红，等.钛镍合金食管加膜支架治疗食管狭窄及瘘17例分析[J].中国内镜杂志，2008，14(3):292-294.