跟骨关节内骨折的手术治疗和并发症防治

张卫兵，刘 忠，孙建平，刘 伟

跟骨是足部最大的跗骨，跟骨骨折占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的6%，大多数累及距下关节，85% ～90%属关节内骨折，约有75%为高处坠落伤足跟着地后遭受重直撞击所致[1]。常伴有脊柱、骨盆骨折、头胸腹伤。其治疗原则和下肢负重关节的关节内骨折一样，应解剖复位，稳定的内固定和早期功能锻炼。即使治疗方案正确，但这种高能量损伤的疗效因较高的并发症发生率常常不能令人满意，随着研究的深入，认识的提高、手术技术改进与内固定材料的发展，目前，基本肯定了切开复位内固定在移位型关节内跟骨骨折治疗中的价值。术后并发症发生率减少，治疗效果也得到改善。我院2008年6月～2010年10月采用跟骨钢板治疗跟骨骨折28例30足，并注意预防和处理并发症，取得满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例，其中男21例，女7例，年龄22～52岁。单足26例，双足2例，致伤原因:高处坠落伤22例，23足;车祸伤4例，5足;砸伤2例，2足，闭合性损伤28足;开放性损伤2足，合并脊柱、四肢骨折3例，所有患者术前均常规行X线片及CT检查。按Sanders分型Ⅱ型6足、Ⅲ型17足、Ⅳ型7足。除2例开放性骨折急诊手术，3例合并伤稳定后(14 d内)手术，其余均于伤后6～8 d手术。影像学检查及骨折分类:对跟骨骨折患者常规行全面的影像学检查，排除合并伤，避免漏诊。跟骨部位检查包括:正、侧、轴位片及冠状和轴位CT扫描，必要时行CT三维重建，观察骨折是否波及距下关节，跟骰关节，骨折的粉碎程度，移位情况。根据骨折片段的数目和冠状位和轴位像按Sanders分类[2]将骨折分为四型。I型:所有无移位的关节面骨折移位(小于2 mm);Ⅱ型:有1条骨折线2个骨折块，骨折明显移位(大于2 mm);根据骨折线的定位分为A、B、C3个亚型;Ⅲ型:有2条骨折线3个骨块;分为AB、AC或BC3个亚型。Ⅳ型:有3条骨折线4个骨折块及以上的粉碎骨折。

1.2 手术方法 (1)术前准备:入院后开放性骨折消毒敷料覆盖伤口，后足临时制动破伤风预防治疗。第一时间根据伤口类型选用抗生素静脉输液，完善相关检查，急诊手术。闭合性骨折予患足抬高，后足冷敷制动，鼓励前足主动活动，并应用脱水剂，行消肿治疗。术前30分应用抗生素预防感染。一般伤后6～8 d患足肿胀消退，皮肤皱褶出现即可行手术治疗。(2)操作方法:硬膜外麻醉。单侧跟骨骨折取侧卧位，双侧跟骨骨折取仰卧位，上气囊止血带，取跟骨外侧“L”型切口切开皮肤直达骨质，在骨膜下锐性剥离，充分显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。用3根克氏针钻入外踝、骰骨及距骨颈内折弯牵开软组织皮瓣，大体观察骨折情况并根据术前影象检查确定骨折块位置、大小减少不必要的操作造成副损伤的风险。再用1根斯氏针自跟骨结节打入撬拨恢复Bohler’s角和Gissane’s角，掀开外侧壁骨片将关节面骨折块复位，临时克氏针固定，侧方挤压恢复跟骨宽度。骨缺损严重者用自体或人工骨植骨。选择合适的钢板，通过合适的孔位将螺钉置入载距突和跟骨丘部，以取得坚强牢靠的内固定，并透视观察避免螺钉进入关节。开放性骨折先予常规清创大量NS冲洗，碘伏浸泡伤口后，更换器械包重新消毒铺巾，行切开复位内固定，术毕全层垂直褥式缝合皮肤，皮瓣下放置引流。(3)术后处理:切口用厚纱垫弹力绷带加压包扎石膏托或支具制动，常规应用抗生素预防感染，开放性骨折可联合应用抗生素。抬高患肢应用脱水剂，术后24～48 h拨除引流，术后2～3周拆线，4周去石膏支具行功能锻炼。8～12周开始扶拐逐步恢复负重活动，其间定期摄片复查。

1.3 疗效评定 根据Maryland足部评定系统对术后疗效进行评定。优:无疼痛，行走正常恢复原来工作，评分为90～100分;良:行走基本正常，可有轻微的行走痛，可恢复原来工作，评分为75～89分;可:跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重有较明显的行走痛，及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分;差:小于50分。

2 结果

2.1 功能评价 本组28例30足均得到随访，随访时间5～33个月，平均19个月。按Maryland足部评分:优17足，良11足、可1足、差1足，优良率93.3%。

2.2 术后并发症 本组28例30足1例发生皮缘坏死经换药3周愈合。1例开放性骨折为Ⅳ型发生创伤性关节炎，先行抗炎药物及矫形鞋治疗失败后予行距下关节融合，术后效果满意。2例腓肠神经损伤均于手术后3个月内自然恢复。腓骨肌腱炎1例，采用抗炎理疗后好转，术后1年取出内固定后恢复。1例未遵医嘱过早负重，复查时发生内固定松动Bohler`s角丢失约15度，及时阻止负重活动，石膏制动，骨折愈合但Bohler`s角未能纠正。1例骨折愈合后取内固定时，距下关节面软骨下骨1枚螺钉自钉帽下扭断虽不影响关节活动，但未能取出。所有患者均无深部感染、骨髓炎、骨不连发生。

3 讨论

3.1 跟骨的解剖特点及意义 跟骨是不规则的六面体短骨与距骨形成前、中、后关节与骰骨形成1个关节。跟骨皮质厚度不一，前内侧最厚，载距突内侧壁的厚度可达4 mm，而外侧壁最薄弱。内侧骨皮质的完整对固定很重要，是术后骨折稳定的关键。在跟骨压缩性骨折中载距突骨折块可因为三角韧带和骨间韧带的完整而保持稳定，而一个稳定完整的载距突骨折块对后关节面和跟骨粗隆骨折块的复位和固定是极为重要的。跟骨骨小梁结构复杂在跟骨的前下部形成一个骨小梁的稀疏区称为中央三角，是跟骨力学结构的薄弱区。跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集重叠。即形成所谓的跟骨丘部，骨小梁密度最高的部位在后关节面处。因此钢板固定时前部固定于跟骨前部骨块，中部和上支固定于跟骨距下关节骨块和载距突，后部固定于跟骨丘部骨块才较为坚强。跟骨表面为致密结缔组织和皮肤，外侧软组织较薄，血运较差。因此跟骨骨折术后并发感染、皮肤坏死、切口不愈合等问题较其他部位的骨折突出。

3.2 手术指征 跟骨骨折的传统治疗方法一般采用闭合手法或撬拨复位石膏外固定，但对于波及距下关节面的骨折采用传统的疗治常难以取得满意效果[3-4]，并且晚期常出现创伤性关节炎并症[5]。我们对无移位的Sanders I型跟骨骨折采取石膏外固定保守治疗。对于有移位的，尤其是跟骨外侧壁凸出、足弓塌陷、Bohler`s角丢失严重和距下关节粉碎的骨折均采取切开复位内固定，目前SandersⅡ、Ⅲ型骨折切开复位内固定已成为共识，对SandersⅣ型骨折的治疗目前还存在争议。有学者[6]建议对关节面严重粉碎性骨折一期行距下关节融合，其余仍行切开复位内固定植骨术。

3.3 手术时机 由于跟骨骨折一般为强大的暴力导致，而跟骨外侧软组织较薄，血运差伤后局部肿胀淤血，术后易发生感染坏死。故骨折后肿胀明显时不宜手术。我们一般选择局部肿胀未形成之前或肿胀消退皮肤出现皱褶后(一般伤后1周)手术。如骨折超过2周，由于骨折部位组织粘连会给手术复位带来困难。我们常规用冷敷、制动、脱水、患肢抬高等消肿措施以缩短围手术期时间。对于开放性骨折，视伤口位置、软组织条件决定是否I期手术。本组2例开放性骨折伤口位于内侧局部肿胀轻微，外侧切口处皮肤软组织无明显挫伤予急诊I期内固定。

3.4 术中注意事项 采用外侧“L”形切口，皮瓣内包含腓肠神经及腓骨肌腱。手术过程应始终遵循无创原则。跟骨外侧面切开时，必须全层切开不要使用电刀不作皮下分离，切口远端予以显露腓肠神经避免误伤，锐性骨膜下分离尽可能不打开腓骨肌腱鞘，将其和骨膜一并剥离，采用无创牵开技术(克氏针)牵开皮瓣避免使用拉钩。良好的复位是保证手术疗效的关键，复位时一定要使距下关节解剖复位。严重粉碎骨折可依距骨关节面为模板顶起关节面骨块复位以恢复距下关节面的平整。对于关节面塌陷粉碎严重，复位后遗留较大的骨缺损失去支撑者应予以植骨，植骨材料可选择自体骨或人工骨，但以自体骨为最佳。在复位关节面的同时不能忽视Bahler`s角和Gissane`s角及跟骨宽度、高度的纠正。对螺钉置入时把持力不足内固定不牢靠者亦应植骨。开放性骨折I期处理一定要严格遵守无菌操作原则清创后重新消毒铺巾更换器械材料，忽视无菌操作原则可能带来灾难性后果。

3.5 并发症的防治 跟骨骨折术后并发症较常见，其中切口感染和皮缘坏死发生率较高，仍是令临床医师棘手的问题[7]。术前对伤足软组织条件的正确评估，准确把握手术时机，术中应用无创技术重视软组织的保护，严格遵守无菌操作原则，术后充分引流厚纱垫皮瓣侧加压包扎保持切口清洁干燥，及围术期的抗生素应用是预防感染和皮缘坏死的有效措施。对于术后浅部感染和皮缘坏死，通过清创，换药及合理的使用抗生素多可获得满意效果。而深部感染可致跟骨骨髓炎，除反复清创、细菌培养、应用敏感抗生素外常需要行皮瓣转移修复。一旦发生弥漫性跟骨骨髓炎，必须拨除内固定物彻底清创清除感染坏死骨质。亦有因感染不能控制而行小腿下截肢者[8-9]。跟骨外侧入路常造成腓肠神经损伤，表现为神经分布区麻木、神经瘤成形等。我们采取切口远侧显露出该神经的方法避免了切断腓肠神经的危险，效果明显。如有该神经损伤，一般行非手术治疗部分患者可自愈，对症状明显者可行神经松解或神经瘤切除术。由于内固定术后置入的钢板螺钉对肌腱产生刺激、摩擦和撞击，可造成腓骨肌腱炎产生疼痛症状，术中注意保护腱鞘勿使受损可减少其发生。疼痛症状明显者，可先予抗炎对症处理，内固定拨除后多可恢复。内固定松动、断裂、骨折再移位主要是初期内固定不牢、骨缺损严重、过早负重等原因引起，术中应重视载距突，跟骨丘部螺钉置入并进行必要的植骨，定期复查避免过早负重。另外距下关节软骨下骨质地较硬，置入螺钉时可考虑选用强度较松质骨钉大的皮质骨螺钉，以降低断钉或螺钉取出时断帽的危险。创伤性关节炎多发生于严重粉碎性骨折，因为当骨折发生时的应力可导致关节软骨不可逆性损伤，既使关节面复位良好，有时也不可避免。另外置入物穿入关节内也是一个重要因素。术中关节面的解剖复位，准确无误的置入螺钉是减少创伤性关节炎发生的关键。当出现创伤性关节炎症状时可先行药物或穿矫形鞋治疗，如保守治疗失败，可行内固定物拨除距下关节融合。跟骨骨折术后骨不连发生率低Molloy等[10]认为与以下因素有关:首先跟骨骨折手术多为外侧入路即仅腓动脉分支存在受损可能，外侧扩大切口的设计理念正是为避免损伤跟骨的血供;其次，跟骨为松质骨，血供丰富，故愈合良好。但外科干预可能破坏跟骨血供，无创操作理念应贯彻手术始终，国外文献报道骨不连患者采取手术治疗及植骨后达到完全愈合[11-12]。

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