胆囊切除术后黄疸的诊疗分析

姚期友

黄疸是胆囊切除术后的重要并发症之一，及时分析其原因及正确处理是预防不良预后发生的关键［1］。我院自2005年8月～2011年5月，共诊治此类患者3例，现整理报告如下。

临床资料

胆囊切除术术后黄疸3例中，男2例，女1例，年龄43～68岁，平均51.6岁，术前均行B超检查，诊断为胆囊结石，胆囊炎，均行胆囊切除术，术后出现黄疸。

结 果

1例胆总管残余结石中，于术后1周内出现腹痛、黄疸、发热，于术后3个月复查B超，发现胆总管结石，经内镜乳头括约肌切开(EST)后取石治愈。胆囊床毛细胆管漏1例，为术后第3天，有局限性腹膜炎症状，伴皮肤巩膜黄染，行B超引导下穿刺冲洗引流加内镜下鼻胆管引流(ENBD)，第21天拔除引流管，痊愈出院。1例胆管损伤，行T管引流，术后巩膜出现轻度黄染，经抗感染、护肝、对症治疗，患者痊愈。

讨 论

胆囊切除术后出现黄疸与许多因素有关。除常见的损伤性原因外，有一些是非损伤性的。术后黄疸的鉴别和处理有时非常困难，其治疗与发病原因直接相关，有些需要手术治疗，有些需要非手术治疗。

1.胆囊切除术后黄疸的原因 凡术前无黄疸史的胆囊炎胆结石患者，在胆囊切除术后近期出现黄疸，首先要认真反思是否与手术有关，还是其他因素所致。如能排除其他因素，则应考虑胆管损伤，或遗留结石、炎症、肿瘤及蛔虫阻塞所致［2－5］。(1)手术操作所致，手术中易误伤胆管、遗漏胆管结石或损伤胆囊动脉导致大出血。①胆道损伤，胆囊切除术胆道损伤多为高位损伤，类型有胆管撕裂、完全横断、部分横断、完全夹闭、部分夹闭和电灼伤等。②血管损伤，因在腹腔镜下未仔细辨认胆囊动脉或由于操作不当，损伤胆囊动脉而造成出血。③遗漏胆管结石，胆管结石残留是胆囊切除术后发生黄疸的主要原因，主要是术前对胆管结石未能确诊。术中未采取防范措施挤压胆囊，手术操作不够熟练、细致，导致人为地将小结石经胆囊管挤入胆总管。手术结束前未仔细检查，也是导致胆道结石残留的重要原因。(2)胆囊炎、胆石症，其症状急性发作亦可出现黄疸。

2.胆囊切除术后黄疸的治疗 处理应根据病变部位、性质、范围及病人的全身情况综合考虑，确诊及处理越早则预后越好，手术时机和手术效果密切相关，手术的基本原则：①尽可能除去病变。②保证术后胆汁通畅。对于黄疸较深或感染症状较重及全身情况不佳者，宜先采用PTCD或有效引流，待黄疸消退，感染和炎症控制，一般情况改善后，再行二期手术彻底治疗。但个别病例由于病情严重，非手术治疗难以奏效，则应紧急手术。

3.术后黄疸的预防 应从各个环节上采取相应的防范措施，才能从根本上避免和降低其发生率。胆管损伤预防的关键在于针对术中可能造成损伤的原因采取相应的措施。因此，首先要有高度的责任感和良好的心理素质，绝不能把胆囊切除术当成一般的小手术而掉以轻心，要有扎实的基础知识和丰富的手术技巧，并严格掌握手术适应证：良好的麻醉和充分的显露亦极为重要。要熟悉肝胆系统的正常解剖及变异关系。特别是胆囊三角区的所有管道。在未明确其性质之前绝不能随意钳夹、结扎或切断，更不应在近胆管侧盲目缝扎。术中首先解剖胆囊三角区，显露胆囊动脉，并贴近胆囊壁将其结扎离断，再将胆囊管予以导线牵引，这是避免出血过多，防止结石滑入胆总管的重要步骤。酌情推动和妥善处理嵌顿在胆囊颈的结石，仔细分离粘连于胆管壁的胆囊。必要时采用顺逆行联合的方法切除胆囊，以及胆囊大部切除术，或放入探条逆行伸入胆囊管予以切除胆囊，可避免损伤胆管。手术困难时可配合术中胆道造影检查，明确胆道的走行或变异后再行分离结扎，这样便可避免手术操作的盲目性和危险性。在胆囊切除术中，不要满足于胆囊病变的诊断和处理，同时还应注意胆系及其周围有无病变存在。

综上所述，胆囊切除术术后黄疸的原因很多。术前详细全面检查，以明确诊断，操作规范、熟练的操作技巧是避免发生此并发症的关键。术后黄疸一旦发生，应具体情况具体分析，以期取得术后黄疸的最佳治疗效果。

1 保红平，方登华，高瑞岗，等.胆囊切除术后黄疸的原因及对策［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8(4)：233－234.

2 刘志苏.胆囊切除术后有关问题［J］.临床外科杂志，2004，12(12)：727－728.

3 胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防和治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2001，1(1)：4－5.

4 范育林，龚仁华，徐正涛，等.腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因分析［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(2)：131－132.

5 马永，张超，王旺河.腹腔镜胆囊切除术后黄疸的分析及处理［J］.中国微创外科杂志，2003，3(6)：486－487.