经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位

李冬生 赵发云 陈建榕

胸腰椎骨折脱位多由严重创作所致，脊柱严重失稳，且脊髓神经功能均有不同程度受损，严重影响伤者的生存质量，一直是脊柱外科领域的一个治疗难点［1］。自2003年3月至2011年10月，我院应用经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位58例，临床疗效满意。

资料与方法

1.一般资料：本组58例中男42例，女16例。年龄19～55岁，平均33.6岁。车祸伤23例，坠落伤18例，重物砸伤17例，T118例，T1218例，L119例，L28例，L33例，L41例，L51例，I°脱位16例，II°脱位29例，III°脱位10例，IV°脱位2例，V°脱位1例。神经系统功能受损情况按ASIA法分级，A级18例，B级21例，C级12例，D级6例，E级1例。受伤到手术时间为3～29天，平均14.4天。手术术式为：AF系统33例，中华长城系统12例，Moss_miami系统7例，Trifix系统3例，SRS系统2例。所有患者术前、术后均以脱位椎体为中心行X片和CT检查，测量脱位椎术前、术后椎体前后缘的高度与邻近脱位椎的正常椎体前后缘高度的比值，检测术前术后的神经功能，并进行比较，术后随访6～22个月，平均13个月。

2.手术方法：全部患者均采用气管插管全麻，取俯卧位，以脱位椎为中心取后正中切口，显露脱位椎上1个或2个及下2个或3个节段，先对脱位椎周边软组织进行松解，必要时切除交锁的小关节各一部分，切除部分椎体，借助棘突，牵拉、上提、下压等步骤及撬拔完成复位或大部分复位，并在脱位椎体以下第二节段椎体椎弓根内打入角度椎弓根钉，再根据术前CT，不行减压或加行全环或半环减压。尔后维持复位，装上连接纵棒，进行提位复位及轴向压缩固定，加强复位力度及固定复位，再装上横向连接杆，完成脊柱的三维三柱固定。将术中咬除骨质及切取髂骨行小关节后外侧或椎板植骨融合，置式引流，闭合伤口。术后三周患者可坐起，神经功能允许者可下床活动。

结 果

术后58例基本恢复解剖复位，1例IV°脱位者残留I°脱位，术前脱位椎体前后缘高度分别为76.8%和86.4%，术后分别为92.6%和94.08%。随访中未发现断钉、断棒及钉帽松动现象，椎弓根钉无一枚误入椎管、椎间隙，骨折脱位复位情况无丢失，后凸未见进行性增加。神经系统功能恢复情况按ASIA法分级：A级15例，B级8例，C级9例，D级14例，E级12例。

讨 论

1.胸腰椎骨折脱位后路手术治疗：胸腰椎骨折脱位是严重暴力所致，机制比较复杂，损伤常累及三柱，造成不同程度的神经损伤，是脊柱外科的一个治疗难点。伤后患者脊柱极不稳定，即使合并完全性截瘫，治疗上也应尽早切开复位与内固定术以重建脊柱稳定性。早期手术治疗以切开复位、棘突钢丝固定为主，再辅以椎板及侧后方横突间植骨，但存在固定不坚强，植骨融合率不高的缺点，目前已极少选用。Harrington技术自1962年起用于治疗脊柱侧凸综合征，此后逐步扩大到治疗脊柱损伤，因其撑开作用强大，内固定坚强，在世界范围得到了广泛的应用，但存在脱钩和断棒等并发症［2］。四十多年来，逐步被经椎弓根技术取代。1976年起Lupue技术逐渐应用于临床，它避免了哈氏棒易脱钩和受力少的缺点，且内固定更牢固，但Lupue棒无轴向撑开及压缩作用，复位力量差，且手术时间长，创伤较大，椎板下穿钢丝有损伤脊髓的可能，故应用到胸腰椎骨折脱位的治疗机会也不多［3］。70年代后，随着椎弓根螺钉在脊柱外科的应用，胸腰椎损伤的治疗取得了突破性的进展。随着经椎弓根技术的不断改进，特别是近些年来AF系统、中华长城系统、Moss_miami系统等技术的推广应用，胸腰椎骨折脱位的疗效不断提高，应用渐广泛。

2.后路椎弓根钉系统的特点：椎弓根系统从后路经椎弓根直至椎体，对脊柱的三柱同时进行固定，克服了Harrington棒和Lupue棒仅固定后路的缺点。该系统以椎弓根为桩基，通过钉棒杆的连接，完全对脊柱的三维三柱固定，并可进行轴向撑开或压缩，同时Moss_miami系统，Trifix系统和SRS系统的提拉螺钉还具有提拉复位作用［4］。Roy_Camille在椎弓根的生物力学测定中发现，椎弓根对螺钉有较好的“握紧”作用。拉力负荷很大，因而对胸腰椎前后移位有较好的复位作用。在治疗胸腰椎爆裂骨折时，在打钉、上棒后应行轴向撑开固定，以恢复椎体、椎间隙高度和脊柱的生理弧度，而在这里胸腰椎骨折脱位时，在复位、打钉、上棒后，不能行轴向撑开，而应行轴向压缩固定，进一步巩固关节突关节的稳定，巩固及维持了骨折脱位的复位，重建了脊柱生理解剖关系和稳定性，同时脱位椎体的复位恢复了椎管及神经根管的容积，很好地解除了脊髓和神经根的受压，为神经功能恢复创造了良好条件，有利于脊柱功能和神经功能的恢复。本组病例随访中，不全瘫患者神经功能均有较明显恢复。

3.内固定器械的选择：经椎弓根钉内固定系统种类较多，在临床应用中，应结合骨折脱位的部位，脱位的分度及病人的经济状况综合考虑，合理选用。结合我们的有限的经验，我们认为，对于胸腰段小于II°的前后方向的骨折脱位，可选用AF系统等短节段内固定［如果合并有偏方脱位者，则宜选用中华长城系统等行长节段内固定。对于胸腰段大于II°的骨折脱位，宜选用具有提拉复位功能的Moss_miami系统或Trifix系统等行长节段内固定。对于腰椎骨折脱位，若椎体损伤不严重者，可选SRS系统行端节段内固定，椎体损伤重者，则宜选用长节段内固定。

4.植骨问题：胸腰椎骨折脱位多系三柱骨折，极不稳定，治疗时结合任何内固定物均有疲劳断裂可能的事实和脊柱重建的稳定性早期来自器械内固定，而晚期主要来自复位椎体自然愈合的观点。我们在复位内固定的同时，对所有病例均进行了小关节后外侧植骨和椎板植骨，以防止晚期断钉或断棒和进行性后凸畸形及迟发性神经损伤的发生。故随访中未见断钉、断棒者，级神经功能损伤加重者，与植骨融合有关。

1 朱俊昭，王福贵，邹扬道，等.经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位［J］.中国伤残医学，2011，19(1)：3－5.

2 罗卓荆，张西正.加套筒改良Harrington技术治疗胸腰椎骨折的生物力学［J］.中国脊柱脊髓杂志，1992，2(2)：70－72.

3 王洪伟，李长青，周跃.微创后路椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(2)：137－140.

4 潘敬舜，夏群.经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折［J］.浙江中西医结合杂志，2009，19(5)：305－306.