脑外伤昏迷患者并发重症肺炎早期气管切开并定期纤支镜治疗对照研究

秦晋辉 银公敬 石宁跃

在临床实践中，颅脑损伤所致中度或深度昏迷的患者，常因误吸，肺不张及咳嗽反射减弱或消失导致的痰液排出因难并发肺部感染，及时作下呼吸道治疗及处理对患者的愈后意义重大。在工作中，我科总结发现气管切开同时配合床旁纤维支气管镜早期、定期进行呼吸道清理，并气道内局部给药可明显提高昏迷患者肺部感染并发症的治愈率，并有缩短病程等优点。

资料与方法

1.一般资料

收集的72例行床旁纤维支气管镜进行呼吸道清理病人，均系2008年～2012年我院神经外科重症监护室病房收治的颅脑损伤致昏迷病人，均因患者入院后并发重症肺炎而行气管切开，格拉斯哥评分为4～9分，男性患者42例，女性患者30例，年龄19～65岁，其中全麻开颅手术患者50人，保守治疗22人。将72例病人随机分为对照组36例，平均年龄41岁，实验组3例，平均年龄43岁。每组病人中具有吸烟嗜好者人数及男女比例，手术及保守治疗患者均基本相当。

2.方法

对照组于气管切开后只采用定时翻身拍背、吸痰、留取痰培养并据约敏应用抗生素、气道滴药等常规治疗实验组除对照组治疗措施外，视患者痰液量情况每隔1～2d行1次床旁纤维支气管镜吸痰并加以局部给药，具体方法如下：吸净患者口鼻分泌物后经人工气道处行支气管镜检查，同时吸引气道内的分泌物，黏稠的附壁痰栓经盐水湿化后冲洗吸引，气道清理干净后经气管镜30%盐酸氨溴索2～5mL局部用药。

3.统计学方法

数据处理采用SPSS13.0统计软件，两组治疗效果采用卡方检验。检验水准均为a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.疗效判定

痊愈：针对性应用抗生素三天后，体温正常，呼吸困难消失，血氧饱和度稳定在98%以上，听诊呼吸音正常，血常规WBC＜10×109基本痊愈：针对性应用抗生素三天后，体温基本正常，呼吸困难明显减轻，血氧饱和度稳定在95%～98%左右，听诊呼吸音基本正常，血常规WBC＜10×109，显效：针对性应用抗生素三天后，低热，呼吸困难减轻，血氧饱和度稳定在90%～95%之间，听诊呼吸音稍粗，血常规WBC＞10×109，无效：针对性应用抗生素三天后，持续中高热不退，呼吸困难无减轻或加重，听诊局部呼吸音减弱或消失，血常规WBC＞10×109，当日胸部CT肺不张较前无变化或范围扩大。总显效率=(痊愈例数+基本治愈例数+显效例数)/总病例数，总治愈效率=(痊愈例数+基本治愈例数)/总病例数。

2.临床疗效

实验组：痊愈11例，占30.6%，基本治愈15例，占41.7%，显效6例，占16.7%，无效4例，占11.1%，总显效率为88.9%，总治愈率为72.2%。对照组：痊愈4例，占11.1%，基本治愈9例，占25.0%，显效11例，占30.6%，无效12例，占33.3%，总显效率为66.7%，总治愈率为36.1%。两组临床疗效对比，实验组的显效率和治愈率均明显优于对照组(P＜0.05)。所有病人最终达到治愈标准，实验组平均使用2种以上抗生素，平均耗时7 d，对照组平均使用2种以上抗生素平均耗时12d，两组肺部感染情况见表1。

表1 两组病人肺部感染治疗效果比较n(%)

讨 论

重度颅脑外伤后引起ICP的急剧升高，超过颈动脉压，脑供血停止，致呼吸抑制和呼吸骤停［1］，由于意识不清、神经中枢受到破坏、咳嗽反射减弱或消失、呼吸道分泌物分泌增多和排出不畅，易并发肺炎，治疗困难，反复发生，是脑外伤后最常见和严重的并发症，常危及生命［2］。颅高压呕吐易出现误吸，常继发神经源性肺水肿，全麻术后易并发肺不张等等因素往往并存，患者昏迷不醒，治疗需长期卧床，按常规拍背、吸痰使用抗生素，常较难控制感染，尤其痰标本留取时易被污染，造成细菌培养与实际不符，用药针对性欠佳。

患者并发重症肺炎，单纯经口或鼻行气管镜吸痰，首先对于危重患者在气管镜过咽喉时易引发心脏意外事件，其次吸痰后仍不能阻断口腔分泌物或胃内容物返流进入气管而引发或加重感染。此时气管切开可有效地解决这些问题［3］，同时很容易解除舌后坠所致通气障碍，并能减少患者无效腔长度。气管切开可有效缩短重症肺炎患者痰液排出途径，但对于昏迷患者因咳嗽反射相对减弱，吸痰管进入气道不能直视下吸净支气管内的痰液，再者，一日内数次吸痰，易造成气道的损伤，还增加了医源性感染的机会。尤其对于肺不张的患者，分泌物、黏痰积滞于支气管内易引起通气功能障碍，导致低氧血症及高碳酸血症等加重脑缺氧，延迟清醒时间。而支气管镜治疗可以一次吸尽主支气管至叶支气管的气道分泌物，对于因气道分泌物大量积聚引起气道阻塞造成的肺不张可起到立竿见影的效果。尤其利用纤维支气管镜，收集下呼吸道分泌物标本，特别是用保护性毛刷获取呼吸道深部标本，污染机会少，效果可靠，有利于对致病菌做出准确判断，从而加强局部给药，降低全身给药的力度，并且在临床实践中能较早发现二重感染。因此，颅脑外伤所致中度或重度昏迷病人，采用早期气管切开同时行床旁支气管镜干预的下呼吸道管理，有着操作直观、疗效确切等优点。

本研究结果明确提示肺部感染气管切开患者如能结合纤维支气管镜治疗，真对性应用抗生素三天的总显效率及治愈率均明显高于对照组，具有统计学意义，且患者全部治愈的平均用时明显缩短，故脑外昏迷患者并发重症肺炎早期行气管切开同时定期床旁纤维支气管镜治疗疗效确切，并有缩短病程、降低医疗费用等优点，值得推广。

1 Becker K.Intensive care unit management of the stroke patient［J］.Neurol Clin.2000，18(2)：439－454.

2 Jordan KG.Continuous EEG monitoring in theneurosciensive care unit and emergency department［J］.J Clin Neurophysiol.1999，16(1)：14－39.

3 Cohen B.Intracranial hypertension［J］.J R Soc Med.2000，93(4)：216.