急性重症病毒性心肌炎20例临床分析

张卫君

(江苏省南通市第三人民医院心内科 216006)

急性重症病毒性心肌炎(acute severe viral my—ocarditis，ASVMC)是指各种病毒感染后引起的严重、广泛的急性心肌损害，突出表现为致命性心律失常、心力衰竭和(或)心源性休克，甚至猝死。急性期死亡率达11.2%，急性期存活者有发生远期死亡的风险，少数患者呈慢性迁延，甚至演变为扩张型心肌病，成为难治性心衰。部分患者除心脏移植外无明显治疗手段。该疾病起病急、进展快，如不及时诊断、治疗，预后凶险。本研究回顾分析20例ASVMC的临床资料，以提高对该病的认识和诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料20例均为我院确诊的ASVMC患者，诊断标准符合中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组关于成人急性病毒性心肌炎、ASVMC标准［1］，并排除风湿性心肌炎，冠心病，原发性心肌病，B受体亢进症，结缔组织病，代谢性疾病，中毒性、药物性等疾病引起的心肌损害。其中男性8例，女性12例，年龄17～50岁。有上呼吸道感染病史12例，占60%，肠道感染病史4例，占20%。感染至发病时间3 －10 d，平均6.2 d。

1.2 临床表现 心力衰竭型8例(占40%)，以气喘、呼吸困难、下肢水肿等心力衰竭为首发症状;心律失常型9例(占45%)，呈晕厥、黑朦、意识丧失、抽搐等表现，心电图呈高度房室传导阻滞或室性心动过速;酷似急性心肌梗死1例(占5%):心源性休克型2例(占10%)，呈少尿/无尿、血压低、皮肤湿冷等表现。所有患者均有发热，体温37.6℃ ～39.8℃，均呈驰张热。1例合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，2例合并急性心包炎，8例伴有胸腔积液，1例合并多脏器功能衰竭。体征有心律不齐、第一心音低钝、舒张期奔马律、心界扩大、肺部湿哕音、肝脏肿大、下肢水肿等。

1.3 辅助检查白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高(100%);心肌酶(LDH、CK、CK—MB、AST、LDH)均持续增高1周，无酶峰变化，20例患者行肌钙蛋白I(TnI)测定均明显高于正常，持续时间均在2周以上;8例血清中和抗体和免疫球蛋白M(IgM)测定，有2例病毒中和抗体滴度增高，1例IgM增高;心电图呈高度房室传导阻滞9例，室性心动过速3例，1例呈现酷似心肌梗死样的心电图改变后经冠脉造影排除心肌梗死;有8例表现为急性肺水肿的X线征象，1例表现为ARDS的胸片特征;超声心动图检查左室内径增大18例，室壁运动幅度减低15例，少量心包积液2例。

2 结果

所有患者均卧床休息3～4周，给予改善心肌代谢(辅酶Q10、辅酶A、肌苷)、大剂量维生素C、中成药(黄芪、牛黄酸、生脉)等治疗，部分给予抗病毒(丙种球蛋白、病毒唑等)治疗。20例患者均给予激素(甲基强的松龙)冲击治疗3～6 d，1例合并ARDS患者应用呼吸机辅助呼吸。9例高度房室传导阻滞均安装临时起搏器，6例治疗后传导阻滞恢复，1例安装永久起搏器，2例室速患者应用利多卡因、胺碘酮治疗均恢复窦律。死亡1例，死于多脏器功衰竭1例。4例5年后发展为扩张型心肌病。

3 讨论

急性重症病毒性心肌炎在临床上并不少见，约占急性心肌炎总数的4.6% ，愈后较差，急性期病死率10% ～20%［2］。目前认为约有24种病毒可能与病毒性心肌炎有关，其中以柯萨奇病毒B组1～5型最为常见。ASVMC为大量病毒短期内直接作用于心肌，导致严重功能障碍，死亡率高，病情进展迅速，持续发展可导致慢性心肌炎或扩张型心肌病。本组患者80%有明确的病毒感染史，说明病毒感染是该病主要病因之一，而且大多数患者在感染1周内发病，部分在感染后1—2 d内，甚至感染的同时发病，这与一般病毒性心肌炎通常在感染1－2周后出现心脏表现不同［3］。ASVMC临床表现多样，可发生体位性低血压、阿斯样发作、酷似心梗表现、心律失常、心力衰竭、肾功能不全，甚至发生心源性猝死。本次研究14例患者基本涵盖了上述临床表现，其中心律失常以Ⅲ度房室传导阻滞为多见。ASVMC诊断的金标准为心内膜活检，免疫组化和分子生物学方法目前也应用于临床，［4］但该类技术在临床上不易开展，我国目前主要根据病毒感染史、临床表现、心肌损伤标志物升高、超声发现心脏增大和普遍活动性减低、心电图异常等，并排除其他继发性心脏病而明确诊断。早诊断并及时救治，可提高ASVMC的抢救成功率。本组资料表明，ASVMC中心律失常型最多见，其中严重房室传导阻滞更多，说明房室传导系统是病毒性心肌炎常侵犯的部位。临时起搏加激素治疗可能更有利于房室传导阻滞的消退及病情的稳定，减少变成慢性Ⅲ度房室传导阻滞的机会。本组患者均尽早安装临时起搏器及应用大剂量激素，6例房室传导阻滞逐渐恢复，1例最终安装永久起博器。其他临床类型较为少见。目前，对于ASVMC的治疗尚无统一方法。治疗上以维持生命体征，保护各脏器功能及对症治疗，支持治疗以渡过危及生命的急性期，并兼顾防治远、近期并发症为主要治疗原则。目前大多采用卧床休息、改善心肌代谢、清除氧自由基、抗病毒治疗［5］，并予免疫球蛋白、甲基强的松龙、免疫抑制剂等阻断心肌炎症:积极预防、控制并发症如急性肺水肿、心源性休克、严重心律失常等，运用血管活性药物、临时或永久起搏器及主动脉内球囊反搏等维持血流动力学稳定，辅助患者度过急性期。及时使用大剂量皮质激素可抑制免疫反应，减轻免疫损伤和稳定心肌溶酶体膜，减轻心肌炎性水肿和坏死，可以帮助患者度过危险期。近年来，国内有大剂量糖皮质激素抢救ASVMC成功的报道［6，7］。其他治疗包括抗病毒和免疫抑制剂治疗。国外研究证实，干扰素治疗ASVMC是安全有效的［8］。呼吸衰竭和 ARDS应及早应用呼吸机，根据患者呼吸情况选用通气模式，给予呼吸末正压通气常有利于改善供氧，提高肺内换气功能。本组中1例合并ARDS均应用呼吸机辅助呼吸。ASVMC心源性休克确诊后，有条件应尽早应用IABP。酷似心肌梗死的ASVMC，起病急骤，临床较为少见，其心电图、心肌酶改变酷似急性心肌梗死，极易误诊而进行溶栓治疗导致不良后果。因此，若不及时明确诊断，采取相应的治疗方案，将严重威胁患者的生命。根据心电图呈一过性和可逆性改变，无定位趋向，无对应导联镜面改变，无心肌梗死的典型演变，病毒学检查结果阳性等可与心肌梗死相鉴别。若经上述全面分析仍不能明确诊断，应立即行冠状动脉造影，其结果正常则临床确诊为酷似心肌梗死的ASVMC［9］。本组1例经冠状动脉造影排除了心肌梗死。对于有心跳骤停史、快速室性心律失常或室颤、室扑导致反复发作晕厥患者，可安装埋藏式自动心脏除颤器(ICD)。ASVMC易发展成扩张型心肌病，本组患者有4例发展为扩心病，出院后应严格随访。

［1］中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志，1999，27:405—407.

［2］杨英珍.病毒性心脏病［M］.上海科学技术出版社，2001:62—64.

［3］杨英珍，王齐冰.对病毒性心肌炎诊治的一些见解.中华心血管病杂志，2002，3:129—130.

［4］吴克明，陈义林.急性重症病毒性心肌炎临床分析.中国心血管病研究，2007，5:182—184.

［5］Dennert R Vehhuis S.W estermann D.et a1.Parvovirus—B 1 9一associated fulminant myocarditis successfully treated withimmunosuppressive and antiviral therapy］.Antivir Ther，2010，15 ～ ):681 －685.

［6］赵地，盂晓萍，杨金慧，等.大剂量皮质激素在抢救暴发性心肌炎中的作用.中华急诊医学杂志，2002，2:171.

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［9］杨鹏伟，急性重症病毒性心肌炎临床分析，中国心血管病研究，2009，12:893—895.