心脏手术患儿是否需严格控制血糖

劳瑞

（谭婷婷 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科）

对于即将行心脏手术的成年患者，数个研究结果表明，使用胰岛素严格控制血糖可获得更好的手术效果。但关于严格血糖控制对儿童患者是否有益尚不清楚。需进行心脏手术的患儿通常病情严重，且存在发生高胰岛素性低血糖的风险。最近有研究发现，严格血糖控制在儿科心脏手术中可降低死亡风险，改善预后。

研究概述

一项前瞻性随机试验对980名0至36月龄进行在体外循环心脏手术的患儿进行了观察，结果显示严格血糖控制并未降低感染、死亡率、住院时长、器官功能衰竭或低血糖发生率。

Michael S.D.Augs博士为哈佛医学院儿科学副教授，他是Boston儿童医院危重病医学项目的负责人。此实验在2家大型儿童医院的心脏病重症监护室（ICU）进行。患者被随机分配至标准治疗组或严格血糖控制组，治疗自患者被送入心脏重症监护室后立即开始。所有患者均接受持续血糖监测，依照监测值进行频繁的床旁检查。严格血糖控制组患者接受为达正常血糖（定义为血糖值在80～110mg/dL间）需静脉注射小剂量胰岛素。

较标准治疗组，严格血糖控制组达到正常血糖更迅速（6小时 vs 16小时，P＜0.001）。但严格血糖控制与医疗相关感染发生率的降低无关。进行随机实验30天时，医疗相关感染发生率在严格血糖控制组为8.6/1000患者-天，在标准治疗组为9.9/1000患者-天（P=0.67，严格血糖控制组感染vs标准治疗组感染相对危险度0.88，95%CI 0.48-1.59）。

类似的，标准治疗组与严格血糖控制组在继发结局测量中无明显差别，包括死亡率、住院时长及ICU治疗时长及器官功能衰竭。两组的30日死亡率均为1%，院内死亡率为2%。较高手术风险组患者与其他患者间的结局亦无显著区别，手术风险较高依先天性心脏病手术风险评估标准确定或定义为心脏病重症监护室治疗时长≥3天。

严重低血糖（血糖＜40mg/dL）在严格血糖控制组及标准治疗组的发生率分别为3%（16/490患者），1%（5/490患者）（P=0.30）。低血糖在严格血糖控制组及标准治疗组的发生率分别为19%和9%（P＜0.001）。低血糖发生时无惊厥、血流动力学不稳、心律不齐或其他可辨认症状出现。

低钾血症（血钾＜2.0mmol/L）在两组间发生率相近（血糖控制组为3%，标准治疗组为4%，P=0.60）。

研究者指出，“尽管是病情严重患儿中最可能从严格血糖控制获益的人群，行体外循环心脏手术后的儿科手术后患者具有其独特性，故本实验结果不可用于其他病情危重儿科患者。”

尽管行心脏手术的患儿可在低血糖发生率极低情况下达到严格血糖控制，但血糖控制对感染率、死亡率、住院时长及器官功能衰竭均无明显作用。

专家评论

加拿大多伦多儿童医院危重病医学Brian P,Kavanagh医师对此研究做出了评论。Kavanagh博士注意到，关于严格血糖控制对病情严重患儿及成年患者的相关研究结果不一致。此外，低血糖对于年轻患者可能产生严重后果，包括干扰神经认知功能发育等。

考虑到当临床实验结果不一致时难以制订临床指南，Kavanagh博士认为指南作者除依靠自身经验外，必须接受多来源的临床知识、谨慎注意临床实验特征尤其是其可重复性，这样才可制订出能为临床医生提供真正帮助的建议。同时，临床医生应灵活使用指南，应知晓任何单一知识来源皆不足以指导临床决定。“那么是否应该停止对病情危重患者的血糖稳态研究？不，但的确应该停止对病情危重患儿及成年患者的常规血糖正常化治疗”。Kavanagh博士补充。

研究要点

1.此实验为二中心、前瞻性随机实验，纳入980名需行体外循环心脏手术的患儿。

2.样本相对同源，由高危、病情危重的0-36月龄患儿组成。

3.严格血糖控制定义为通过胰岛素使血糖达到目标值80-110mg/d水平。

4.实验对象接受严格血糖控制或心脏病重症监护室提供的标准治疗。

5.实验对象接受持续血糖监测以确定血糖测量的频率及辨识即将发生的低血糖。

6.ICU内医疗相关感染发生率为实验主要观察终点。

7.死亡率、住院时长、器官功能衰竭及低血糖为次要观察终点。

8.在严格血糖控制组，490名患儿中的444人（91%）接受了胰岛素治疗；在标准治疗组，490名患儿中的9人（2%）接受了胰岛素治疗。

9.严格血糖控制组较标准治疗组更早达到正常血糖（6 vs 16小时，P＜0.001）且维持正常血糖时间比更长（50% vs 33%，P＜0.001）。

10.严格血糖控制与医疗相关感染率降低无关（8.6 vs 9.9/1000患儿-日，P=0.67）

11.严格血糖控制组与标准治疗组间在次要观察终点（包括死亡率、住院时长或器官功能衰竭等）方面无显著差异。

12.高危亚组人群亦未从严格血糖控制获益。

13.严重低血糖，定义为血糖低于40mg/dL（2.2mmol/L）在严格血糖控制组的发生率仅为3%。

14.此研究不足之处包括ICU医生非盲、标准治疗组缺乏安慰剂、标准治疗组未能明确规定血糖控制或液体治疗以及使用了床旁血糖检测仪。此外，此实验结果不适用于其他患儿人群或儿科治疗机构。

临床意义

在以行体外循环心脏手术的患儿为实验对象的随机对照实验中，在低血糖发生率低的情况下即可达到严格血糖控制。

与接收标准治疗的患儿相比，严格血糖控制与医疗相关感染发生率、死亡率及ICU治疗时长的显著降低不相关。