老年患者使用胰岛素,安全是第一位

患者男性，68岁

主诉

口渴、多饮、多尿10年，低血糖反复发作1月。

现病史

10年前患者无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，被诊断为2型糖尿病。既往一直接受口服降糖药治疗，1年前被诊断为糖尿病肾脏病变Ⅲ期，半年前出现糖尿病视网膜病变，接受激光光凝术治疗，为更好地控制并发症，5个月前开始胰岛素治疗，给予优泌林70/30每日两次。近一个月，患者多次于午餐前及夜间发生低血糖，其中2次血糖均低于3.0mmol/L，血糖最低达2.6mmol/L，当前胰岛素治疗方案为优泌林70/30早14U、晚14U，空腹血糖控制在7.5～8.2mmol/L，餐后2小时血糖控制在11.0～13.0mmol/L，睡前血糖7.0～8.0mmol/L。为调整治疗减少低血糖来我院门诊就诊。

既往史

高血压病史10年，目前服用坎地沙坦8mg Qd，硝苯地平控释片30mg Qd，血压控制在130～140mmHg/70～80mmHg。

家族史

母亲患2型糖尿病。

个人史

无烟酒等不良嗜好。

体格检查

血压134/76mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI 22.5kg/m2；心、肺、腹及四肢检查未见明显异常，神经系统检查未见异常。

实验室检查

空腹血糖8.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

病例特点

* 老年患者，存在较严重的慢性并发症。

* 采用预混人胰岛素70/30每日两次注射，血糖控制不满意，并时有低血糖发生。

治疗经过

停用优泌林70/30，改为门冬胰岛素30每日两次注射，起始用量为早14U、晚14U。嘱患者每周门诊复诊一次，复诊的前一天自测全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖）并进行记录，根据血糖监测情况调整胰岛素用量（见表1），期间如出现低血糖症状立即自测血糖并进行记录。4周后门冬胰岛素30用量调整为早20U、晚20U，空腹血糖控制在6.5～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0～10.0mmol/L。期间仅出现2次轻微低血糖，血糖水平为3.5mmol/L左右，患者对当前治疗方案很满意。

治疗心得

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国国民平均寿命逐渐延长，现已成为世界上老年人口最多的国家。老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，且异质性较大，所以治疗应根据患者的年龄、基本健康状况、并发症、合并症及预期生存期等因素来制定个体化的方案。《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》建议，有以下情况的老年糖尿病患者必须接受胰岛素治疗：1）1型糖尿病患者；2）用较大剂量口服降糖药仍不能很好地控制血糖者；3）血糖过高（＞16.7mmol/L）有高渗性危险者；4）有急性并发症者；5）有较严重的慢性并发症或合并症者；6）准备手术者（尤其是大、中型手术）。

对于老年患者来说，尽管血糖控制是重要的，但减少其心、脑血管风险和事件才是最重要的。由于老年人对低血糖耐受差，特别是病程长、已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可诱发心脑血管事件，甚至导致死亡。因此，降糖治疗的重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。鉴于该患者基本状况尚可，血糖控制目标定为，在不引起低血糖的前提下，空腹血糖控制在6.5～7mmol/L，餐后2小时血糖控制在9～10mmol/L，糖化血红蛋白控制在7%～7.5%。

相比于预混人胰岛素，门冬胰岛素30应用门冬胰岛素替代原有的人胰岛素成分，这使得其药代动力学具有给药后血浆胰岛素浓度达峰更快，峰值更高，回落更迅速的特点，因此不仅能够更好地控制餐后血糖，而且与中效成分作用叠加减少，从而减少了低血糖的发生。由于门冬胰岛素30更好地模拟了生理胰岛素的分泌模式，所以能够有效减少胰岛素治疗过程中的低血糖风险，更适合老年患者使用。

表1 血糖监测结果及方案调整

问题

1）以下有关胰岛素治疗叙述正确的是：

A.低血糖是限制胰岛素使用的重要因素

B.老年糖尿病患者的血糖控制目标应适当放宽

C.门冬胰岛素30的低血糖风险与预混人胰岛素相当

D.胰岛素治疗应选择能够更好地模拟生理胰岛素分泌模式的制剂

2）以下关于老年糖尿病特点的叙述正确的是：

A.绝大多数为2型糖尿病

B.部分患者以并发症为首发表现

C.个体差异大，如基本健康状况、并发症、合并症等。

D.部分老年患者存在潜在的伴随疾病