他汀类药物：心血管获益大于糖尿病风险

休斯

（严款 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科)

“虽然他汀类药物有可能增加高风险患者发生糖尿病的几率，但这不能阻止我们使用这类药物，因为这种小的几率可以被显著的心血管事件发生率的减少所弥补。”这是Barton Duell博士(俄勒冈健康与科学大学)的结论，他是美国心脏协会（AHA）2012科学年会上报告这方面5项新研究的评论人。

这些研究的主讲人之一David Waters 博士(旧金山总医院)同意上述观点。他指出，糖尿病前期患者使用他汀类药物所致的糖尿病风险和心血管获益就像是一把“双刃剑”。但心血管事件比糖尿病风险增加更严重，Waters认为“剑的一边比另一边更加锋利”。

双刃剑的一边比另一边更锋利

总结AHA 2012科学年会上的新研究，Duell博士指出，5项研究均显示他汀类药物使用者的糖尿病发病率增加了，这种绝对增加的风险很低而且与糖尿病前期的治疗及他汀类的剂量有关，并且利尿剂、β受体阻滞剂，抗抑郁药可能与他汀类药物协同作用增加了糖尿病风险。

作为背景，Duell博士回顾了2篇已经发表的荟萃分析：

* 综合总共纳入了91,140人的13项实验结果显示，和安慰剂相比，使用他汀类药物导致糖尿病发病率的风险增加9%。“这意味着4年中每255个人中只有1人发生糖尿病，所以增加的风险是每10年1%。这是非常低的风险。” Duell博士说。

* 对总共纳入32,753人的分别使用高剂量和低剂量他汀类药物治疗的5项实验所做的荟萃分析显示，经过2～5年随访，高剂量组糖尿病的发病率风险增加了12%。“研究显示，每年每1000人中只有2人发生糖尿病（每年0.2%，10年2%）。这相对心血管获益来说是非常低的。”Duell博士说。

Duell博士指出，糖尿病风险增加的机制尚不明确。“这可能是多因素的，根据人种的不同可能也不同。”重要的是，人们不应该因为这种风险而不用他汀类药物。“这真的是一种好药，但是需要新的战略帮助他汀药物使用者减少患糖尿病的风险，比如说增加胆汁酸螯合剂的使用，减少烟碱的使用和更好的血糖监测。”

TNT和IDEAL研究中的风险与收益

Waters博士在会上报道了2项大型研究——TNT和IDEAL研究——关于高剂量和中低剂量他汀类药物所致的糖尿病风险和心血管事件减低的分析。

这两项研究共有15,056名参与者（本身患有糖尿病的患者排除在外），分为两类：一类为糖尿病低危患者（只有0至1个危险因素，8,825名患者），另一类为高危患者（2～4个危险因素,6,231名患者）。

在低危人群中，使用高剂量和中低剂量他汀类药物所致的糖尿病发病率没有差异，但是在高危人群中使用高剂量他汀类药物使糖尿病发病率增加了24%。但是，在两组人群中使用高剂量他汀类药物使心血管事件的发生率显著下降（见表1和表2）。

当被问到“临床净获益”时，Waters博士表示这很难计算，如“新发糖尿病事实上难以与心血管事件相比较，后者被定义为心血管死亡、心肌梗死或中风。

新发糖尿病可以算一次中风，但是心血管事件所致死亡可以抵得上100次中风。如果要你在这两者之间选择，你宁愿选择糖尿病。”

来自台湾的类似研究

王康灵博士（台北荣民总医院）在风险与收益上也做了类似的研究。根据来自覆盖总人口99.5%的台湾国民健康保险计划的数据，这项研究着眼于糖耐量异常而未使用降糖药物，只使用了他汀类药物的新发糖尿病患者。同时匹配经过筛选的3,069对患者，一人使用他汀类药物而另一人不用。

结果显示他汀类使用者有更高的糖尿病发病率，但是这都被全因死亡率和发病率的减少所抵消（所有住院病人和急诊病人的资料）(见表3)。

亚洲人群中也有糖尿病风险

另一项研究指出，在亚洲病人中他汀的使用和新发糖尿病“明确相关”。这个项目的研究者Sang-Ho Park博士（韩国天安市医院）说，这种联系以前的研究都未明确。

这项组织运用电子医疗记录并分析了3,099名他汀使用者和9,300名对照者的糖尿病发病率。结果显示，经过两年随访，整体人群糖尿病发病率为2.75%，他汀组发病率（4.8%）明显高于对照组（2.1%）。在COX比例风险模型中调整了协变量和倾向评分后这种增加更加明显（见表4）。

其他多因素分析结果表明，年龄、β受体阻滞剂和利尿剂的使用也可能是潜在的新发糖尿病的独立预测因素。

表1 新发糖尿病和心血管事件:糖尿病低危组

表2 新发糖尿病和心血管事件:糖尿病高危组

表3 他汀类药物所致新发糖尿病与死亡率/发病率获益的比较

表4 他汀使用者和对照者的糖尿病发生风险

表5 利尿剂、他汀类和β受体阻滞剂所致糖尿病的危险比

表6 药物种类的增加导致新发糖尿病风险增加

NAVIGATOR研究：他汀与利尿剂均与糖尿病相关

NAVIGATOR研究发现他汀类药物和利尿剂可能都会增加糖尿病发病风险，而β受体阻滞剂显示出临界作用。这项实验比较了那格列奈和缬沙坦对9,581名治疗过的糖耐量异常并且至少有1个心血管危险因素患者的糖尿病防治和心血管结果的情况。定期监测空腹血糖，并且每年进行一次口服糖耐量试验。

Lan Shen博士(美国杜克大学)最近的分析指出，他们计算了COX比例风险模型中校正了随时间变化的混杂因素后的β受体阻滞剂、利尿剂和他汀药物对糖尿病发病风险的影响。结果用危险比显示在接受特定药物和未接受药物的人群中新发糖尿病发生率的差异（见表5）。相比较而言，没有发现钙拮抗剂增加患糖尿病的风险。

WHI研究：某些药物联用使糖尿病风险升级

最终，Rhonda Cooper-DeHoff博士(美国佛罗里达大学药物与医学院)指出， WHI研究结果强烈支持联合使用抗抑郁药、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂，以及他汀类药物可增加新发糖尿病的风险。这些药物的任意组合都会增加风险（表6）。

当前的分析包括139,554名在开始时没有糖尿病的绝经期妇女并随访11年，每年随访询问是否新发糖尿病及使用新的降糖药物。

就单一药物致糖尿病风险而言，他汀类药物的风险最大，危险比为1.5；抗抑郁药、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的风险相似，危险比约为1.2。