浅析我院病历书写规范化历程及趋势

刘芳

(新疆和田县人民医院 新疆和田 848000)

第一阶段:简单记录、客观描述

由于我院是一个县级医院,病人来源除了少部分的县城居民绝大多数是农村的农民阶层。所以这就造成了我院医护人员对医疗服务内容和项目的简单化。在70、80年代时,我院病历的书写主要体现在对一些疾病的简单记录,包括问诊、查体及现病史的记录都是2、3行字就描述完毕。而一些实验室检查由于条件所限也只能做到必要的常规检查和一、二项生化检查。治疗、护理等记录也过简,病程记录里不做任何用药分析及治疗目的等。

第二阶段:详细规范化记录、侧重医疗质量

近90年代以来,我院在贯彻了医疗管理医疗服务的各项政策的同时,狠抓了病历的书写内容质量和规范问题。我院特结合上级医院拟编了《病历书写格式及规范要求》一讲义,下发给各临床医生,要求医务人员依照《规范》为标准认真书写病历。《规范》里详细要求了医务人员在病历书写中文字、符号及问诊、查体、实验室及X光等器械检查,诊断、治疗、护理等活动的归纳、分析、整理记录。

要求病历书写真实、完整、整洁,不能出现错别字,更不能采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来字迹,也不能随意涂改已记录内容。各项记录要详细记录年、月、日,首次病程记录、急诊、抢救及死亡记录、第一次手术记录等都应注明到时、分为止。病历首页必须每项必填,无内容者划“-”否则填写“无”。过敏药物一定要用醒目的红笔填写,否则用蓝笔“无”。确诊诊断一定不能漏填,并注明确诊日期。

充分完善二级、三级查房,住院一周内须有二级查房记录2次,三级查房记录一次,并注明上级医师职称、姓名。病程记录里必须详细记录查体情况及用药分析。首次病程记录则要注明诊断依据、鉴别诊断,制订诊疗计划、措施。手术记录由手术者书写,由病人或家属填写同意书。手术取出的组织标本均需进行病理切片检查,病理报告应随辅检单黏贴在病历上,并在首页上填写病理结果,特殊检查、治疗及用药必须在病程记录中记录。住院1个月的患者须写阶段小结,疑难、死亡病历须写疑难、死亡讨论记录,须注明讨论时间、地点及参加人员姓名、职称(职务)等等。

这就使的病历由一个简单的记录,逐步完善为一个全面规范的记录,它由简单的原始记录上升为医疗、科研以及医疗质量、技术水平的一个展现,并且出院后的病历又由科主任、质管科进行二、三级质控,更加督促和扎实了病历的质量。

第三阶段:防范医疗纠纷、提高病历内涵

随着社会体制的不断完善,人们自我保护意识的逐升。病历不仅是体现医院医疗服务质量、技术水平的高低,也是证明医疗行为正确与否的唯一文字证据。这就告诫了医护人员提高病历内涵质量显得格外重要,促进医患关系,我院着重重申了医护人员对病人必须进行的一些特殊检查、特殊治疗、手术治疗及并发症愈后状况应对其履行告知义务,并详细填写同意书及签名,如“特殊检查同意书、输血同意书、麻醉同意书、患者授权书、入院72h谈话记录”等,在书写过程中正确反映了患者知情同意的权力,既充分体现了人性化,又为日后的医疗纠纷提供依据。告知病人入院时病情,将要采取什么措施或医疗治疗,会有什么样的愈后或风险等,尽可能全面客观地向患者描述实质、详述利弊关系,增加透明度。当然,同时也要鼓励、安慰患者,让患者体会到医护人员最终目的是为了患者自身的身心健康和根本利益,达到医患沟通、共识。特别是文字上的记录不仅透明医护服务对医务人员也是法律的自我保护。

并且,这2年病历在医疗保险及乡镇卫生院的样本教学上也起到了一定的作用。所以我院在贯彻上级部门提出的医疗服务的各项规定外,根据我院所处环境的特殊需要不断增补、改进了病历的书写,既充实了病历的质量,提高了医护人员医疗技术服务水平,也使的病历满足了当前社会发展的需要,进而达到高科的医疗技术实质性的服务质量有机结合的一个良好开端。

[1] 杨翔宇,郑琳,刘克新.病历书写规范化培训及体会[J].中国病案,2011(4).