腹腔镜联合输尿管镜治疗胆管结石并发症的原因与处理

钟先荣 卢榜裕 黄日斌

（广西壮族自治区桂东人民医院普外科，梧州 543001）

肝内外胆管结石是胆道外科的常见病和多发病。随着以腹腔镜为代表的微创技术的不断进步和发展，各种微创方法治疗胆管结石的报道越来越多［1～4］，腹腔镜联合输尿管镜治疗胆管结石是其中之一［5］。2008年8月～2011年8月我们应用腹腔镜联合输尿管镜治疗36例胆管结石，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男16例，女20例。年龄18～76岁，平均 53.6岁。腹痛 29例，发热（37.7～39.3℃）6例，巩膜、皮肤黄染15例。病程1～48个月，平均19个月。36例均行B超、CT或MRI检查，所有病例至少有2项检查结果提示有胆管结石，其中肝总管结石3例，胆总管下段结石8例，胆总管合并胆囊结石21例，左右肝管合并胆囊结石4例。单发结石10例，多发或泥沙样结石26例。胆管内结石直径7～32 mm，平均11 mm；胆总管直径10～33 mm，平均18 mm。30例出现胆红素升高，直接胆红素10.6～95.5 μmol/L（正常值0～5.1 μmol/L），总胆红素 30.1～146.5 μmol/L（正常值 0～25.7 μmol/L）；30例出现肝功能异常：ALT 50.3～214.5 U/L（正常值 0～40 U/L），AST 50.0～185.5 U/L（正常值0～40 U/L）。合并糖尿病3例，冠心病1例，慢性肾炎1例。

病例选择标准：胆总管直径≥10 mm，结石位于左右肝管、肝外胆管或（和）胆囊，为单发或多发的非柱状填塞样结石。无合并急性梗阻性化脓性胆管炎，无血液病或免疫功能障碍性疾病，无肝胆、胃肠恶性肿瘤；心、脑、肺等脏器功能良好，能耐受＞4 h手术；肝功能Child-Pugh分级为A或B级。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 美国史赛克公司电视腹腔镜及配套设备，德国 Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜、取石钳及气压弹道碎石等配套设备。

1.2.2 手术方法 均为择期手术。气管插管全麻，取平卧位（手术操作开始后改头高脚低左侧卧位）。采用四孔或五孔法腹腔镜手术。常规建立气腹，气腹压力12～15 mm Hg。解剖胆囊三角，适当提拉胆囊底以充分显露胆总管，探查并切开胆总管，吸净外溢的胆汁，根据术前定位用吸引器端适当推挤胆总管或肝管壁，将胆管内结石挤出胆管，或用输尿管镜从适当位置的trocar置入胆总管，探查胆总管并用取石钳取出结石。如果结石较大（＞1.0 cm），则气压弹道碎石将结石击碎后取出，即从硬镜操作孔置入1.6 mm气压撞出针，直视撞针碰到结石中央后，启动气压开关（由输压泵在0.2～0.4 MPa内自动调节）击石1～2 s，对于固定的结石采用“连发”工作模式，对于转动的结石推其至一侧固定后，采用“单发”工作模式，碎石和冲洗可反复操作，然后再钳出结石或用冲洗的方法将结石冲出胆管。最后探查胆管，并明确胆总管下端通畅后留置T管引流和腹腔引流管引流。对于胆管合并胆囊结石的患者，可先顺行切除胆囊，然后按胆总管切开取石的方法手术。

2 结果

33例完全在腹腔镜下完成手术，3例因术中大出血或胆道变异中转开腹手术。3例术后残留结石，术后2个月经T管用胆道镜二次取石成功；术后胆漏1例，胆道感染1例，无胆道出血、胆道感染、胰腺炎或操作孔感染等并发症。36例随访1～36个月，平均24个月，无胆管狭窄或胆管结石复发。

3 讨论

肝胆管结石的微创治疗所需器械包括腹腔镜、胆道镜等，但对于一些设备相对缺乏的基层医院，在缺乏胆道镜的情况下，以输尿管镜代替胆道镜也是一种因地制宜的方法。近年来，我们采用腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石取得较满意的效果［6］。输尿管镜代替纤维胆道镜进行腹腔镜胆道手术有其便利之处，但同时也存在自身的局限性所引发的可能并发症。本组并发症与国内其他类似的微创治疗肝胆管结石的报道［7］相似，我们认为主要因为：①输尿管镜是直线形硬镜，对于胆囊三角严重水肿或胆总管直径相对较小的患者，应用这样的硬镜进行胆道探查容易使胆管壁撕裂或胆管内壁出血，本组2例中转开腹手术就是因为术中应用输尿管镜时撕裂胆管壁且胆囊三角严重水肿解剖不清，术中引起大出血而中转开腹。②trocar置入位置不合适，应用输尿管镜进行胆道探查时容易使胆管壁撕裂。剑突下trocar与平脐右侧trocar是输尿管镜探查胆管的主要渠道，故应在腹腔镜直视下按胆总管所处的精确位置建立这2个trocar。采用软镜探查胆道则对trocar位置的建立要求相对随意些。③输尿管镜探头较精细，进行胆道探查时术者力度不当容易穿破胆管壁而出血或术后胆漏。本组1例术后出现胆漏即考虑因输尿管镜探查过程中穿破胆管壁，腔镜下难以缝合紧密所致。④患者本身胆道生理解剖变异，输尿管镜进入变异的胆管未能及时发现使术后残留结石或输尿管镜损伤狭窄的变异胆管。本组1例胆道生理解剖变异，输尿管镜探查仍难以辨别胆总管而中转开腹手术；3例残留结石可能与患者胆总管内结石较多较大有关，也不排除输尿管镜下未探查清楚肝外胆管所致。另外，考虑输尿管镜是直线形硬镜，在探查胆总管下端时，应轻柔操作，切忌利用硬质输尿管镜盲目、暴力扩张，以免造成胆总管下端乳头部撕裂。轻者可导致后期胆总管下端瘢痕狭窄；重者可发生胆总管下端穿孔，此部位损伤处理较复杂、被动，甚至需行胃肠转流术，并需较长时间的腹膜后间隙引流。术中未及时发现术后可出现严重的腹膜后感染，甚至导致不良后果［8］。

输尿管镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的适应证为：①胆总管扩张最少≥10 mm；②结石位于肝外胆管或肝内一级胆管，为散在或泥沙样，柱状堵塞式结石常难以取净或取出；③胆囊三角解剖清晰，无严重水肿患者；④肝功能属A、B级，无合并肝硬化或胆管结石，未合并恶性肿瘤患者；⑤合并急性感染者，至少在感染控制4周以后行择期手术［9］。对于以下情况则是手术的禁忌：合并胆管炎、胰腺炎、胆囊三角区粘连紧密或局部解剖变异、复杂肝内外胆管结石或伴胆道狭窄等［10］。为避免或减少腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石术后并发症的发生，还应注意以下几点：①在牵拉胆囊和输尿管镜进行胆管探查、碎石和取石时应轻柔操作［5］。②术中输尿管镜探查退镜时速度应放慢，以免遗漏结石，本组1例曾在最后1次冲洗胆总管下段时才发现残留1枚结石，所幸最后能取净结石，教训是深刻的。③当输尿管镜弹道碎石时出现“爆炸样”弥漫征时应停止碎石操作，待术野冲洗清晰后才继续碎石。过多的碎石操作和碎石时撞击针未对准结石是胆道出血的主要原因。出现胆道出血应停止碎石，冲洗干净后在输尿管镜下显露出血点，可用过氧化氢或去甲肾上腺素稀释液或凝血酶溶液冲洗止血［11］。

腹腔镜联合输尿管镜治疗胆管结石作为微创手术的一种，不能忽视其可能引起的并发症，严格掌握手术适应证和娴熟的腹腔镜操作技术是避免和减少并发症的重要环节。同时建议有条件的医疗机构，尽可能应用胆道镜探查胆道以减少并发症的发生。

1 钟先荣.肝胆管结石的微创治疗.实用医学杂志，2010，11（12）：2418－2420.

2 Bark K，Gamblin TC，Zuckerman R，et al. Operative choledochoscopic laser lithotripsy for impacted intrahepatic gallstlstones：a novel surgical approach.Surg Endosc，2008，6（5）：238－242.

3 Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy：laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy.Ann Surg，2009，249（2）：286－291.

4 Machado MA，Makdissi FF，Surjan RC，et al.Laparoscopic right hemihepatectomy for hepatolithiasis.Surg Endosc，2007，21（11）：302－308.

5 钟先荣，谭志军，孔 勇，等.腹腔镜联合输尿管镜弹道碎石治疗肝胆管结石36例分析.中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：379－382.

6 钟先荣，谭志军，孔 勇，等.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床研究.重庆医学，2010，39（12）：1547－1549.

7 周其林，梁久银，侯 辉，等.腹腔镜胆总管探查并发症分析.中国微创外科杂志，2008，8（5）：393－394.

8 徐大华.腹腔镜－内镜胆道手术并发症的预防及处理.腹腔镜外科杂志，2012，17（3）：161－165.

9 陆 涛，浦 涧，韦邦宁，等.腹腔镜胆总管探查取石术难点分析.中国内镜杂志，2010，16（4）：438－444.

10 Tai CK，Tang CN，Ha JP，et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis.Surg Endosc，2004，18（6）：910.

11 钟先荣，孔 勇，卢榜裕，等.输尿管镜联合腹腔镜在肝外胆管结石治疗中的应用.中国微创外科杂志，2010，10（1）：82－83.