腹腔镜辅助阴式子宫切除术并发脏器损伤

徐金贵 金 晶 忻 悦

（浙江省衢州市人民医院妇科，衢州 324000）

腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）有腹腔镜手术及阴式手术的优点，在妇科应用广泛。对LAVH引起的并发症及周围脏器损伤，临床报道也渐增多［1～3］。2009年3月～2010年12月我院行 LAVH 317例，现对7例发生脏器损伤的诊治情况进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，年龄30～47岁，平均42.6岁。已婚已育6例，已婚未育1例。3例膀胱损伤为子宫肌瘤：单发肌瘤1例，多发性子宫肌瘤2例；肌瘤大小5～9 cm，平均6.2 cm。2例直肠损伤、1例输尿管损伤为子宫腺肌症，其中1例合并卵巢子宫内膜异位症。1例输尿管损伤为宫颈CINⅡ～Ⅲ级：30岁，术前锥切常规病理切缘阳性伴累及腺体，无生育要求。

病例选择标准：子宫＜孕3个月大小；子宫肌瘤单个肌瘤≥5 cm或合并压迫症状或月经改变；子宫腺肌症有继发痛经和（或）月经增多；顽固性功能性子宫出血经激素规范治疗3～6个周期无好转；宫颈CINⅡ～Ⅲ级术前锥切常规病理确诊，无生育要求。本组1例30岁子宫切除指证为CINⅡ切缘阳性伴累及腺体。

1.2 方法

2例膀胱损伤、1例直肠损伤为腰麻联合硬膜外麻醉，2例输尿管损伤、1例膀胱损伤、1例直肠损伤为全身复合麻醉。膀胱截石位。脐上缘做第一穿刺孔，置10 mm腹腔镜。腹腔压力12～14 mm Hg，左右麦氏点做第二、三穿刺孔，耻骨联合上左旁距腹中线3 cm做第四穿刺孔。头低脚高20°～30°。腹腔镜下依次电凝剪断圆韧带、卵巢韧带、输卵管峡部，剪开膀胱反折腹膜。15例双极电凝双侧子宫动脉上行支。经阴道处理子宫动静脉、骶韧带、主韧带。经阴道缝合盆腔腹膜及阴道残端。切除附件者双极电凝处理骨盆漏斗韧带；合并卵巢囊肿先行囊肿剥除术。

2 结果

膀胱损伤3例，直肠损伤2例，输尿管损伤2例，发生率2.2％（7/317）。7例术后随访1～3个月，其中膀胱、直肠损伤5例术后1个月复诊，无膀胱、直肠阴道瘘发生；2例输尿管损伤置双J管1个月后拔除，取出后3个月复诊超声无肾、输尿管积水。

2.1 膀胱损伤

共3例，均为子宫肌瘤患者，发生率 0.9％（3/317）。1例无盆腔手术史，由初学者手术，经阴道打开膀胱反折腹膜时损伤膀胱，2-0合成线缝合3层，留置导尿管2周治愈。另2例由高年资医师手术，其中1例有剖宫产史，打开膀胱反折困难损伤膀胱，1例在环形切开宫颈阴道部后，剪刀直接损伤膀胱，术中行修补术，2-0合成线缝合膀胱黏膜及肌层2道，术后留置导尿2周拔管。

2.2 输尿管损伤

共2例，发生率0.6％（2/317）。1例为子宫腺肌症合并卵巢子宫内膜异位症伴盆腔重度粘连，在分离卵巢与侧腹膜时，发现有腹腔液增多，查尿液鲜红色，自髂总血管处剪开侧后腹膜，向下继续分离，发现为输尿管损伤，已离断，改开腹手术，请泌尿外科会诊，行端端吻合，术后随访3个月无输尿管扩张及肾积水。另1例为宫颈CINⅡ～Ⅲ级，盆腔无粘连，在处理圆韧带及附件后，双极电凝子宫血管及部分主韧带，术后第5天出现腹胀、腹痛，恶心呕吐等不全肠梗阻症状，放置胃管及对症治疗好转后出院，术后25 d出现腹胀，超声提示大量腹水，腹部穿刺生化分析考虑尿液，诊断输尿管瘘，开腹探查行输尿管膀胱植入放置双J管治愈。

2.3 直肠损伤

共2例，发生率0.6％（2/317）。2例均为子宫腺肌症合并盆腔腹膜子宫内膜异位症，子宫直肠凹陷呈封闭状，切开后穹隆后，经阴道打开子宫直肠反折腹膜时无明显界线，误伤直肠，术中4-0合成线缝合肌层及浆膜层各1道，术后流质饮食，排便后正常饮食，Ⅰ期愈合，无直肠阴道瘘发生。

3 讨论

LAVH有腹腔镜手术及阴式手术的优点，是目前采用较多的腹腔镜下子宫切除术，尤其适合初学阴式子宫切除的医生。开腹子宫切除的手术适应证一般也适合LAVH：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、顽固性功能性子宫出血、早期子宫内膜癌、宫颈上皮内瘤变等。心肺功能不全、晚期妇科恶性肿瘤、盆腔重度粘连、子宫＞孕3个月是LAVH绝对或相对禁忌证。腹腔镜下手术范围多少取决于手术者经验习惯、盆腔状况及阴道情况。本组5例经阴道损伤，其中3例为重度子宫内膜异位症，手术适应证值得反思。

3.1 LAVH脏器损伤的发生率及相关原因

冯静等［4］报道 LAVH泌尿系损伤发生率2.37％，肠道损伤发生率为0.39％。本组并发泌尿系损伤的发生率为1.6％（5/317），肠道损伤发生率为0.6％（2/317）。根据 Chapron 等［5］将腹腔镜手术分类，LAVH为Ⅳ类手术，是高难度手术，手术越复杂并发症发生率越高。我院2001年开展妇科腹腔镜手术，在阴式手术及腹腔镜手术方面均积累了一定的手术临床经验。7例器官损伤中，1例由初学者手术，经阴道打开膀胱反折腹膜时损伤膀胱；1例输尿管及2例直肠损伤均发生在盆腔腹膜重度内异症的病人；另2例无明显相关因素。3.2 LAVH脏器损伤的预防及处理

3.2.1 膀胱损伤的预防及诊治 LAVH膀胱损伤的原因：在膀胱充盈状态下进行下腹部穿刺；患者有下腹部手术史，使膀胱位置发生变化，穿刺时或活动举宫器时导致膀胱穿孔或发生裂伤；腹腔镜下分离膀胱与宫颈粘连，特别是患者有剖宫产史或合并子宫内膜异位症时［10］。本组3例膀胱损伤均发生在经阴道分离膀胱宫颈反折时。我们后来行LAVH预防膀胱损伤的经验是：对有剖宫产史的病人在腹腔镜下剪开膀胱反折腹膜时，切口选择在原瘢痕下方0.5～1 cm处，这样下推膀胱较易，膀胱宫颈间隙清晰。在切开阴道黏膜前，于膀胱附着宫颈处上0.5 cm处注入生理盐水20～30 ml，形成水垫，造成膀胱阴道黏膜间较大的空隙，对初学者尤其有利，避免分离阴道黏膜过浅或过深，造成打开反折腹膜困难引起的膀胱损伤。术中膀胱损伤一般容易发现，尿袋有气体或肉眼血尿、见到球形气囊可确诊。术中发现膀胱损伤必须注意是否伤及输尿管开口。3-0可吸收缝合线缝合2～3层，留置导尿管10～14 d后拔管，不会造成远期损伤，但电灼伤有遗留尿瘘的危险［7］。

3.2.2 输尿管损伤的预防及治疗 行LAVH时，输尿管易损伤部位主要在输尿管进入盆腔以下段，子宫动脉下方进入宫骶韧带外侧及主韧带处。盆腔粘连、子宫内膜异位症、盆腔手术史等情况可造成输尿管解剖位置改变，在分离粘连、切断子宫骶骨韧带、处理子宫血管时易发生损伤［1，6］，包括输尿管离断、输尿管缝扎、热辐射伤引起输尿管缺血坏死等。除输尿管离断手术中易发现外，热辐射伤术中难以发现，早期表现缺乏特异性，术后一段时间才发生输尿管瘘，容易误诊误治［9］，甚至导致肾功能不可逆损伤。本组1例术中腹腔镜下双极电凝钳电凝子宫动脉后引起输尿管热辐射伤，术后20余天才发现尿漏，教训深刻。术中注意输尿管走行、充分游离并下推膀胱可减少输尿管损伤的发生。为避免和减少输尿管损伤的发生，子宫动静脉、主骶韧带经阴道处理较安全。如需腹腔镜下处理子宫血管及部分主骶韧带，可分离阔韧带前后叶，其内部有丰富的毛细血管，出血不多，多能自行血止。于子宫动脉下方找到输尿管无困难。距输尿管2～3 cm距离外电凝相对较安全。对LAVH手术后出院病人进行必要的宣教及随访可尽早发现损伤。告知病人有不明原因的发热、腹痛、腹泻等情况及时就诊。输尿管损伤如术中发现，可行端端输尿管吻合术并放置双J管，或输尿管膀胱植入术。热辐射引起的迟发性输尿管瘘，多需要再次手术。

3.2.3 直肠损伤的预防及处理 直肠损伤多见于腹腔镜辅助阴式手术或子宫直肠窝有病变的手术［8］。行LAVH时，直肠与子宫相邻，损伤机会大，多发生在盆腔腹膜子宫内膜异位症、盆腔炎致盆腔重度粘连、宫颈后壁大肌瘤引起的解剖改变等病人。损伤多发生在分离直肠前壁后凹陷的粘连或经阴道打开子宫直肠反折时。本组2例均发生在子宫内膜异位症引起的重度粘连病人。为避免直肠损伤，阴道举宫器必须将子宫高高举起，仔细辨认直肠与子宫的界限，对不能辨认间隙、解剖不清的的子宫内膜异位症患者，可考虑变更手术方式，改开腹全子宫切除或腹腔镜下鞘内子宫切除术，对残余病灶，术后使用GNRH-a激动剂，减少术后复发及疼痛等症状。直肠损伤术中易发现，对术前肠道准备的病人可考虑一期缝合术，术后加强抗炎。对术前肠道准备不充分或盆腔炎症明显，直肠缺损大的患者可以行直肠造瘘术，择期端端吻合。

1 冯 静，李晓伟，周 蓉，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术泌尿道系统损伤5例报告.中国微创外科杂志，2007，7（3）：230－232.

2 李 荣，齐玉萍.腹腔镜辅助阴式子宫切除术并发症分析.安徽医学，2010，31（2）：114－116.

3 章 颖，袁桂兰，马向涛，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术常见并发症分析与预防.中国妇幼保健杂志，2009，24（28）：4027－4028.

4 冯 静，王建六，崔 恒，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术253例临床分析.北京医学，2006，28（12）：717－719.

5 Chapron C，Querleu D，Mage G，et al.Complications of gynecologic laparoscopy，multicentric study of 7604 laparoscopies.J Gynecol Obstel Biol Reprod（Paris），1992，21：207－213.

6 Oh BR，Kwon DD，Park KS，etal.Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery.Obstet Gynecol，2000，95：337－339.

7 严杨璐，张玲玲.妇科腹腔镜手术的并发症及其防治.医学综述，2010，16（4）：598－601.

8 蒋州梅，王海英.妇科腹腔镜手术致脏器电热损伤2例报道及文献复习.中国内镜杂志，2009，15（11）：1228－1230.

9 Meikle SF，Nugent EW，OrleansM.Complications and recovery from laparoscopy-assisted vaginai hysterectomy compared with abdominal and vaginal hysterectomy.Obstet Gynecol，1997，89（2）：304－311.