TVT-O治疗压力性尿失禁89例的中期随访报告

岳青芬 刘宏改 邢 燕

（河南省洛阳市中心医院妇产科，洛阳 471000）

女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、腹压增加时小便不能自控，随之流出，发病率为15％～30％［1］。随着生活水平不断提高，人们对生活质量的要求也越来越高，SUI的就诊率相比10年前明显增加。我院2006年3月～2009年6月对89例轻、中、重度SUI行经闭孔无张力尿道中段悬吊术（transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O），随访3年，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组89例，年龄40～72岁，平均53岁。咳嗽、喷嚏、大笑时尿液溢出21例，负重及运动、行走时尿液溢出33例，站立或卧位即尿液溢出35例。病程8个月～12年，平均5.6年。根据尿失禁程度判定标准［2］，轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不须佩戴尿垫，21例；中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活，33例；重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动，重度35例。合并子宫脱垂5例，阴道前壁脱垂4例，阴道后壁脱垂5例，阴道前后壁脱垂6例。术前均行尿动力学检查，逼尿肌反射正常，膀胱顺应性良好，B超检测膀胱残余尿＜50 ml。

病例选择标准：根据临床表现、妇科检查、压力试验、尿动力学及尿常规检查，确诊为SUI，术前诱发试验及指压试验均阳性，排除神经源性及其他病理性膀胱疾病。术前常规检查排除泌尿系感染和阴道感染，均未接受其他针对女性SUI的手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 器械 美国强生医疗有限公司经闭孔尿道中段悬吊装置，是用聚丙烯材料倒钩编制的网带，内有手柄2个，蝶形引导器1个，聚丙烯吊带1根。可直接贴附和固定在组织上，具有排异反应小的特点。

1.2.2 手术方法 硬膜外联合腰麻17例，腰麻72例。膀胱截石位，尿道内留置导尿管，排空膀胱。尿道口下方约1.5 cm处正中切开至膀胱颈部位阴道前壁的黏膜，向两侧分离阴道壁达尿道两侧深部45°方向。充分暴露耻骨降支，蝶形引导器紧贴耻骨穿破闭孔膜，有落空感，用螺旋形穿刺针经引导器紧贴耻骨下支自闭孔前方于左侧平阴蒂旁开4 cm处穿出皮肤，右侧相同方法处理。吊带于组织之间刚好放入组织剪刀头部，无张力调整吊带，剪除塑料外套的多余吊带，连续锁边缝合阴道壁，阴道内放置碘伏纱条，关闭皮肤切口。合并子宫脱垂及阴道前后壁脱垂患者同时行阴式子宫切除术及阴道前、后壁修补术或网片悬吊术。术后常规抗生素治疗3 d，会阴清洁护理。术后2～5 d拔除导尿管，试行排尿。术后2个月禁止性生活。

1.3 随访

术后2个月第1次复查，以后每3个月复查1次，至术后36个月。包括主观症状和客观检查如诱发实验、指压试验、尿垫试验，性生活满意度及妇科检查有无吊带侵蚀及吊带外露等情况。

1.4 疗效标准［3］

术后咳嗽、增加腹压无尿液溢出为治愈；强烈咳嗽、大笑时，少许尿液溢出，患者自觉满意为好转；咳嗽、大笑仍不能控制尿液溢出为无效。

2 结果

72例（包括3例合并阴道前壁脱垂）行单纯TVT-O，手术时间15～25 min，平均20 min；术后住院3～7 d，平均4 d。20例合并子宫脱垂或阴道前后壁轻、中度脱垂者中，5例合并子宫脱垂行阴式子宫全切术，6例合并阴道前后壁脱垂行阴道前后壁修补术，6例（合并阴道前壁脱垂1例，阴道后壁脱垂5例）行网片悬吊术；手术时间50～60 min，平均55 min；术中出血量80～100 ml，平均85 ml；术后住院5～7 d，平均6 d。术中未发生膀胱及相邻盆腔器官、血管、神经损伤，无血肿、感染、尿漏，无吊带侵蚀。2例术后5 d出现尿频、尿痛、尿急，未治疗，术后3个月均恢复正常。2例术后1周出现排尿困难，1例因吊带悬吊过紧，术后抬高臀部才能排尿，经尿道扩张等保守治疗无效，术后50 d后返院行吊带松解术，此患者术后随访3年，尿控良好，无复发；1例术后2 d拔出尿管后出现排尿困难，用5号扩宫棒每天下压尿道2次，1周后拔出尿管，排尿顺畅。3例术后2年强烈咳嗽、大笑时少许尿液溢出，患者自觉满意，未处理，继续随访1年未再加重。1例术后2年SUI复发，至上级医院行经阴道无张力尿道中段悬吊术（tension-free vaginal tape，TVT），随访1年未再复发。89例随访36个月，治愈85例，好转3例，无效1 例，治愈率 95.5％（85/89），好转率 3.4％（3/89），其中联合手术者未见SUI或阴道前后壁脱垂复发，72例单纯行TVT-O者性生活未觉明显异常。

3 讨论

目前，SUI的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗如盆底肌肉锻炼、细胞注射、雌激素、中医中药等，效果不佳；手术治疗方式繁多，应用最多的是吊带悬吊术：TVT和TVT-O。潘慧仙等［4］报道上海交通大学医学院附属仁济医院2000年3月～2010年7月共行TVT 559例，发生膀胱穿孔33例（5.9％）。TVT术后并发症分两大类：一类与穿刺路径有关，可出现膀胱损伤、尿道和血管损伤；另一类就是排尿功能障碍。2003年比利时De Level［5］提出TVT-O，与TVT比较，疗效无显著差别［6］，但因前者改进了穿刺路径，不经过耻骨后间隙，而紧贴两侧闭孔穿出，在两侧闭孔之间建立吊带吊床支持，避免了尿道、膀胱损伤，同时缩短穿刺路径，减少了髂血管的损伤，手术时间更短，手术更加微创，目前应用越来越广泛。TVT-O术后并发症主要为排尿困难、尿潴留和阴道侵蚀［7］。

术后早期排尿困难、尿潴留可能与疼痛和水肿有关，水肿消退后可自行缓解，如术后7～10 d未缓解，考虑吊带悬吊过紧，可行尿道扩张术松解吊带，如排尿困难、尿潴留反复出现，常需行吊带剪断术，本组2例出现排尿困难：1例因吊带悬吊过紧，术后抬高臀部才能排尿，经尿道扩张等保守治疗无效，术后50 d后返院行吊带松解术，我们采用在阴道壁左侧方剪断吊带，因吊带中间是尿道，位置深不易寻找，且有损伤尿道之风险，两侧边吊带表浅易寻找，且离尿道远，操作简便，风险小，此患者术后随访3年，尿控良好，无复发；1例术后2 d拔出尿管后出现排尿困难，用5号扩宫棒每天下压尿道2次，1周后拔出尿管，排尿顺畅。1例术后2年SUI复发，至上级医院行TVT治愈，随访1年未再复发，我们认为不必拆除原吊带，即可再行尿道悬吊术。另外，经3年的随访，3例好转均为合并阴道前壁轻度脱垂，未同时行阴道前壁修补术，2年后阴道前壁脱垂加重，从而出现轻微SUI症状，而行网片悬吊术者无一例复发。我们体会合并阴道前壁轻度脱垂患者也要行阴道前壁修补术，可减少SUI的复发。

Lee等［8］报道 TVT-O治疗 SUI的治愈率为91％，王飈等［9］报道TVT-O术后尿失禁完全治愈率94.64％，本组89例随访3年，完全治愈85例，显著好转3例，无效1例，治愈率95.5％（85/89），好转率3.4％（3/89），说明TVT-O治疗SUI有效、相对安全，值得推广。我们的经验如下：①术前阴道准备，阴道清洗和局部使用雌激素软膏2周，增加黏膜血供和厚度，并提高清洁度减少术后感染可能。②定位准确，蝶形引导器与水平成45°角刺破闭孔膜，螺旋状穿刺器械沿蝶形引导器旋转，一定要从标志点穿刺，达到安全有效的目的。转动手柄穿刺时应将穿刺针紧贴耻骨支从闭孔内上方穿出，以避免损伤闭孔神经和血管。③分离阴道壁时，保证足够的阴道黏膜厚度，可防止术后吊带暴露。④吊带松紧度是影响手术效果的关键因素。尿道中段悬吊术中，放置好吊带后，为避免张力过大，在牵拉塑料外套时，在尿道和吊带中间垫组织剪刀尖部，调整满意后再缝合阴道前壁切口。⑤在缝合完成前尽量挤出黏膜下积血，使吊带与黏膜更紧密的黏合减少血肿。⑥术后阴道局部使用雌激素软膏6个月，以后间断应用，增加黏膜血供和厚度，减少吊带侵蚀及暴露率。

综上所述，TVT-O操作简单、创伤小、术后并发症少、恢复快，临床疗效理想，是一种安全有效的手术方式，但手术并发症不容忽视。我们将继续进行前瞻性随机研究并延长随访时间以对该手术的应用进行更好地评估。

1 Klutke C，Siegel S，Carlin B.Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure：incidence and treatment.Urology，2001，58（5）：697－701.

2 吴阶平，主编.泌尿外科学.第4版.济南：山东科学技术出版社，2004.5.

3 洪 莉，许学先，李彦博.TVT-O及TVT治疗老年女性压力性尿失禁的临床疗效比较.武汉大学学报（医学版），2008，29（5）：653－656.

4 潘慧仙，吕坚伟，冷 静.经阴道无张力尿道吊带术引起膀胱穿孔原因分析及处理.中国微创外科杂志，2012，12（5）：422－424.

5 De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence：transobturator vaginal tape inside-out.Eur Urol，2003，44（6）：724－730.

6 金讯波，王慕文.经闭孔及经耻骨后无张力尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2006，27：318－320.

7 Collinet P，Ciofu C，Costa P，et al.The safety of the inside-out transobturator approach for trans vaginal tape（TVT-O）treatment in stress urinary incontinence：French registry data on 984 women.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct，2008，19（5）：711－715.

8 Lee KS，Han DH，Choi YS，et al.A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence：1-year follow-up.JUrol，2007，177（1）：214－218.

9 王 飈，杨 勇，武志津.TVT-O治疗女性压力性尿失禁效果随访（附112例报告）.中国康复理论与实践，2008，14：778－780.