体外冲击波碎石在治疗结石形成导致双J管滞留中的价值

郭 松 李明杰 王祥涛 张见超 徐 洋 杨 彬 孙晓璐 魏 巍

（山东省交通医院泌尿外科，济南 250000）

由于双J管具有良好的内支架及内引流作用，被广泛应用于泌尿外科，但双J管管壁结石形成导致双J管拔管困难时有发生。我院2003年1月～2012年1月对31例由于管壁结石形成导致双J管滞留采用经体外冲击波碎石治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男17例，女14例。年龄17～74岁，平均43岁。左侧19例，右侧12例。5例因肾结石及输尿管上段结石行经皮肾镜气压弹道碎石术后双J管滞留，其余26例为输尿管狭窄、输尿管下段结石行输尿管镜检查及碎石术后双J管滞留。双J管留置时间28 d～3年，平均6个月，其中＜6个月16例，6～12个月10例，1～3年5例。双J管均为国产一次性F5双J管。X线腹部平片及B超检查示：肾盂结石12例，结石大小0.5～3 cm，每例结石2～3枚；肾盂合并输尿管结石9例，结石大小0.3～1.5 cm，每例结石1～2枚；肾盂合并膀胱结石5例，结石大小1～4 cm，每例结石2枚；全程结石5例。

病例选择标准：经皮肾镜或输尿管镜术后由于结石形成导致双J管无法在膀胱镜下拔出者。

1.2 方法

使用南鲸H－BVG体外冲击波碎石机（北京大学泌尿外科研究所及湛江海滨医疗器械有限公司联合研制）。肾盂与输尿管上段结石者采用仰卧位，输尿管中下段及膀胱结石者采用俯卧位。应用X线+B超联合定位，碎石时，电压从6 kV开始，根据患者耐受力逐渐增加至7 kV，冲击次数3000～3500次，时间约90 min。冲击从膀胱端开始，依次为输尿管、肾盂，重点冲击肾盂输尿管连接部，当透视发现结石与双J管分离且结石直径＜3 mm治疗结束。

2 结果

22例经1次ESWL后顺利拔出双J管，其中11例为肾盂结石，4例为肾盂合并输尿管结石，4例为肾盂合并膀胱结石，3例为全程结石，双J管留置时间34 d～3年，平均4个月；5例经2次ESWL后拔出，其中1例为肾盂结石，3例为肾盂合并输尿管结石，1例为肾盂合并膀胱结石，双J管留置时间2～18个月，平均5个月；2例经2次ESWL后仍不能拔出，改行输尿管镜后顺利拔出，均为全程结石，双J管留置时间3、12个月；2例输尿管结石合并肾盂结石，经ESWL治疗后效果欠佳，故行F16微通道经皮肾镜碎石取石术处理双J管管壁结石及肾盂结石，其中1例为双J管结石合并肾盂结石、输尿管上段结石，结石直径分别为 0.5、2.0、2.5 cm，另外 1 例为双J管结石合并中肾盏、输尿管第一狭窄部结石，结石直径分别0.5、2、3 cm，双J管留置时间分别为30 d和5个月。31例术后随访6个月，检查方法包括B超及KUB，其中26例无结石复发，5例复发肾结石（4例行排石药物治疗，1例行体外冲击波碎石治疗，结石均顺利排出）。

3 讨论

自1967年Zimskind首次报道使用输尿管内引流至今，双J管作为输尿管内引流的支架广泛应用于泌尿外科［1］，：上尿路手术；较大肾结石体外冲击波碎石术前；输尿管镜检查及治疗后［2］；上尿路梗阻的内引流［3］。由于种种原因各种并发症的发生率也逐渐增多，如：出血伴尿路刺激，双J管移位，腰部酸胀，结石形成等，其中结石形成是较常见的并发症。结石形成与下列几个因素有关：①双J管的材质，聚氯乙烯材料形成结石较快，硅橡胶与聚硅氧化材料最慢［4］；②双J管表面与尿中蛋白产生蛋白反应，引起有机蛋白团块基质沉淀［5］；③双J管的置入引起尿路上皮炎症反应，使坏死细胞脱落，黏附于双J管表面形成结石核心［6］；④有结石病史的患者尿液中无机盐在过饱和的情况下容易沉淀于双J管表面形成结石［7］。el-Faqih 等［8］报道术后留置双 J管6周后约9.2％形成结晶，＞12周约76.3％，可见结石的形成机率随时间的延长而增加。

双J管滞留可以有以下处理方法：体外冲击波碎石后膀胱镜拔出［9］；输尿管镜下气压弹道碎石联合双J管取出术；经皮肾镜碎石取石术联合双J管取出术；开放手术［10］等方法。通过本组病例我们总结以下经验：①ESWL操作简单、方便，创伤小，并发症少，可减少患者住院费用；②双J管滞留形成的结石主要成分为磷酸盐，此类结石脆性高，抗断裂性弱，体外冲击波碎石效果好；③ESWL治疗的重点部位应为肾盂输尿管连接部，因为此处空间较窄，结石常嵌顿于此，往往是拔管困难的主要原因；④对于阴性结石，可以采用B超定位，且没有辐射危害，通过移动床体定位结石，但是对操作者技术要求较高，当B超下观察结石与双J管管壁分离且直径＜3 cm时，治疗结束；⑤ESWL治疗过程中要边碎石边观察双J管管壁结石的脱壳情况，当结石与双J管分离后，即可尝试拔管，而非彻底将结石击碎，因为残余结石可以二期行ESWL处理；⑥对于ESWL、输尿管镜不能处理的结石，可以采用微通道经皮肾镜取石术，一方面对患者创伤较小，另一方面处理双J管上附着结石的同时又可以处理肾盂内其他结石。除上述方法外，指导患者多饮水，预防及控制感染，定期复查X线，提醒患者及时拔出双J管是预防结石形成的重要措施。

总之，对于结石形成导致双J管滞留的患者，ESWL是一种简单、安全、有效的治疗方法，值得临床推广应用。

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