心房纤颤的临床药物治疗

赵敬文

（东营市胜利石油管理局胜利医院心内科，山东 东营 257055）

心房颤动（Af）是临床上最常见的快速室上性心律失常之一。在自然人群中的发病率是0.3%～0.4%，但随着人口的老龄化及伴发冠心病等器质性心脏病，Af的发病率呈线性上升，60岁以上者发生率达4%，75岁以上者发生率可高达10%，有Af者死亡危险较无Af者高2倍，Af所致脑卒中为无Af者5倍，严重影响人类生命健康[1]。近年来，对于Af的临床治疗已取得了长足发展，治疗依据房颤伴发的症状，生命体征稳定与否，房颤发作持续的时间，发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同，处理原则宜个体化，笔者总结如下。

1 急性房颤不论持续时间长短，均宜控制心室率

即将较快的心室率减慢至100次/秒以下，满意心室率控制标准是在安静.静息状态下心室率70～90次/分。常用的控制心室率的药物包括：

1.1 β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物，可以很好地控制静息和活动时心室率。控制心室率效果要优于钙拮抗剂。与地高辛合用是控制心室率最好的选择[2]。注意要点是合用药物控制房颤心室率时应注意避免发生缓慢心律失常。β-受体阻滞剂禁用于严重的慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者，对于这类患者可使用钙拮抗剂。

1.2 洋地黄类药物目前已经不作为控制快速房颤的一线药物，除非患者有心力衰竭或体力活动很少。地高辛可以降低静息时患者心室率4～21次/秒，但是不能降低活动时心室率，静脉应用控制心室率的洋地黄制剂主要为毛花苷丙，首次剂量0.4～0.8mg缓慢静脉注射，主要减慢休息状态下的心率，至少60s才能发挥其治疗作用，且疗效持续时间＜6h。毛花苷丙可以和β-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。

1.3 非二氢吡啶类钙拮抗剂是目前唯一证明有提高生活质量和运动耐量作用的药物。对于支气管痉挛或阻塞性肺部疾病患者而言，其控制心室率效果优于β-受体阻滞剂。因有负性肌力作用，应用于心力衰竭患者一定要慎重，最常用的药物有地尔硫卓和维拉帕米。地尔硫卓可以给予10～20mg缓慢静脉注射，15s后可以重复1次，心室率控制后可5～15mg/h的速度维持静脉滴注。维拉帕米首次可给予5～10mg缓慢静脉注射，15～30s后可再给予5mg静脉注射。也可以5mg/h的速度静脉滴注，每日总量不超过50～100mg。

2 对于持续性房颤患者的长期治疗

控制心室率和转复并维持窦性心律两种临床策略一直存在争议，RACE试验和AFFIRM试验均未发现转复窦性心律优于控制心室率，并且维持时间越长的房颤患者，维持窦性心律越困难[3]。但对于新发生的房颤或阵发性房颤发作期以及持续性房颤患者的急性处理，尚无大规模临床试验研究这两种策略的优劣，至少其中一些患者可以尝试转复并维持窦性心律，尤其是年轻的孤立性房颤患者。动力学不稳定的房颤如无禁忌证需即刻直流电复律。两种情况复律后均需抗栓治疗。复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点。药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟，并且药物的不良反应常见，尤其是有致心律失常风险（3%～5%）复律后需要心电监护至少12h以上，以期发现严重的心律失常，药物复律成功率约在50%～80%。而电复律成功率约90%，成功率高，但需要镇静或麻醉。药物复律及维持窦性心律的药物可选用Ⅰ类及Ⅲ类药物，如普罗帕酮、胺碘酮及索他地尔。普罗帕酮与胺碘酮转复窦性心律的效果差不多，普罗帕酮适用于无器质性心脏病的急性房颤患者，首次给予70mg缓慢静脉注射，必要时可以在15～30s重复1次；或150mg/次，3次/d，口服。近年来主张单剂口服450～600mg，用于≤7d的阵发性房颤病例，对于老年人禁用单剂口服法。由于普罗帕酮可加重室内传导阻滞及有负性肌力作用，故禁用于束支传导阻滞，Ⅱ度以上房室传导阻滞，不稳定型心绞痛及近期有心肌梗死史者。胺碘酮适用于心功能不全者，其负性肌力作用较弱，首先给予150mg缓慢静脉注射，然后以1mg/mim的速度静脉滴注，若转复窦性心律或达到6h，可减慢滴注速度为0.5mg/mim，24h总量在1200～1800mg为宜。药物转复不成功的患者可继续应用电复律。电复律前应禁食，尿排空，备好急救药品。首先给予静脉注射安定，患者处于睡眠状态后进行电复律，使用除颤电极片复律首选采用胸背位置，起始能量选择应根据患者房颤的类型、心房大小、房颤持续的时间以及是否能够自发转复确定，一般情况下，双相波复律能量多为100J，单相波复律起始能量多为200J，如果首次电复律不成功，可增加能量再次转律，直到最大360J。双相波复律较单相波复律更有效，并且所需能量较低。如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。对于未应用抗心律失常药物的患者进行电复律一般是安全的，在应用抗心律失常药物的基础上进行电复律可以减少复律后的复发，对于应用多种抗心律失常药物的患者进行电复律可以增加心脏停搏的发生率[4]。另外对于持续性房颤患者，也可以尝试导管消融治疗。

3 房颤的抗栓治疗

房颤持续时间超过48h，则有可能形成血栓，所以当房颤持续时间＞24h，建议开始抗凝治疗。可给予静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素。对房颤持续时间超过1周的患者，必须给予肝素治疗，然后给予华法林抗凝治疗3周，排除心房血栓后才能转复。转复窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周，因为抗凝治疗可以使复律后栓塞发生率降至1%以下[5]。国际预防和防止房颤患者血栓栓塞的临床研究表明，华法林抗凝治疗非常重要，可使脑卒中发生率减少2/3，而使用阿司匹林预防血栓栓塞发生其疗效仅为华法林的1/2[5]。尤其是老年人房颤发生缺血性脑卒中危险性明显加大，所以，不管老年人房颤表现形式如何，均应使用华法林抗凝治疗。目前华法林的初始剂量推荐为2～3mg/d，使INR（国际标准化比值）维持于2.0～3.0之间，在这个范围内可以发挥预防脑卒中最大疗效，也能避免出血并发症。

阿司匹林应用时应注意下述高危因素：①年龄＞65周岁；②既往有栓塞史；③有心脏瓣膜疾病；④高血压；⑤左房直径＞50mm或经超声检查已有心房血栓形成。阿司匹林应用剂量为100～325mg/d为宜[6]。值得指出的是：临床研究已表明，华法林和阿司匹林联合应用，抗凝效果并不好，而且可大大增加出血并发症发生。目前国外研制出一种口服凝血酶抑制剂Ximelagatran，具有不受食物及药物影响，不需要INR监测，固定剂量服用，出血风险小等优点，但因有明显的肝毒性，能否普遍应用于临床有待观察。

[1]杜昕,马长生,刘晓惠.心房颤动临床治疗现状(上)[J].中国医刊,2004,39(12):2-4.

[2]朱建国,那开宪.2006年心房颤动治疗指南解读-室率和节律控制[J].中国医刊,2007,42(2):55-57.

[3]Agarwal A,YorK M,Kantharid B,et al.Atrialfibrllation:concepts and management[J].Annu Revmed,2006,65(4):475-494.

[4]李延辉,杨新春.心房颤动急性发作期的治疗[J].中国医刊,2007,42(1):30-32.

[5]张维君,石进.心房颤动的抗栓治疗(上)[J].中国医刊,2005,40(11):2-4.

[6]丁超.心房颤动电生理机制研究进展[J].心血管病学进展,2008,24(1):10-14.