同型半胱氨酸、脑钠肽与阵发性心房颤动患者复律的临床分析

罗 溶 谢建芳 孙晓臣 王 韦 汪自龙 刘海波

心房颤动(简称房颤)是较严重的心血管疾病，其发病率在我国呈持续上升趋势，据统计每年直接或间接用于房颤治疗的费用占整个医疗卫生费用的1%～2%，给患者家庭和社会造成沉重经济负担。本研究比较150例阵发性房颤和50例窦性心律患者的同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心房内径(left atrial dimension，LAD)，探讨其与房颤复律成功的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2019年12月复旦大学附属中山医院青浦分院心内科行复律(药物或者电复律)治疗的150例阵发性房颤(房颤持续时间≤48 h)患者的临床资料，依据复律成功与否分为复律成功组(80例)、复律失败组(70例)，选取无房颤病史的窦性心律患者50例为对照组。所有患者NYHA心功能分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：心脏瓣膜病，ACS，NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级，严重肝、肾功能不全。所有患者均行超声心动图检查，记录LAD，房颤患者的检查在复律前完成。本研究经医院伦理委员会审核批准(批件号:青医2019-25)。

1.2 复律方法

1.2.1 电复律 电复律前予心电监护，经静脉缓慢推注地西泮2～5 mg，待患者轻度镇静后，予双向波100～150 J复律，最多复律2次。观察患者是否恢复窦性心律，记录其心电图。

1.2.2 药物复律 给予普罗帕酮70 mg稀释后静脉推注，推完15 min内未恢复窦性心律者再次推注70 mg，累计量达210 mg仍未复律者以普罗帕酮1 mg/min微泵维持。用药24 h内恢复窦性心律者，后续予普罗帕酮150 mg，8 h/次口服维持；不能复律者，口服美托洛尔控制心室律。

1.2.3 复律成功的标准 电复律即刻恢复窦性心律，药物复律24 h内恢复窦性心律；1周内无复发为复律成功，否则为复律失败。

2 结 果

2.1 3组间一般资料的比较 对照组、复律成功组、复律失败组的年龄，性别构成,合并高血压、糖尿病、基础心脏疾病，以及服用ACEI或ARB患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。3组患者使用的ARB类药物为缬沙坦或坎地沙坦，ACEI类药物为培哚普利。

表1 3组间一般资料的比较

2.2 3组间Hcy、BNP、LAD、心室率的比较 与对照组相比，复律成功组患者Hcy、BNP水平较高，心室率较快，LAD较大，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。与复律成功组相比，复律失败组患者Hcy、BNP水平较高，LAD较大，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，复律成功组与复律失败组间心室率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组间Hcy、BNP、LAD和心室率的比较

2.3 房颤复律成功的影响因素分析 以复律成功为因变量，年龄、性别、合并高血压、合并基础心脏疾病、合并糖尿病、心室率、LAD、Hcy、BNP为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示LAD(OR=1.312，95%CI为1.171～1.985)、Hcy(OR=1.975,95%CI为1.217～3.862)、BNP(OR=1.348,95%CI为1.261～1.715)与房颤复律成功有关(P值均<0.05)。

2.4 血Hcy、BNP与LAD的线性相关分析 血Hcy与LAD呈强正相关(r=0.759，P<0.05)，血BNP与LAD呈弱正相关(r=0.352，P<0.05)。

3 讨 论

房颤是临床常见的心律失常疾病之一,其发生与心房内多个小折返环的形成密切相关，折返的基础是心房纤维化，故心房纤维化是房颤发生和维持的重要基础[1-2]。房颤引起心房肌细胞发生电重构和结构重构，导致左心房增大，进一步加重房颤，影响房颤的复律。房颤常用的复律方法有药物和(或)电复律、导管消融治疗等。在我国，药物和(或)电复律使用率远高于导管消融术[3-4]。药物和电复律均存在转复失败、转复后复发的可能。

Hcy是甲硫氨酸去甲基后生成的一种含硫氨基酸，血清Hcy>15 μmol/L称为高同型半胱氨酸血症。近年研究[5]发现，Hcy水平较正常值上限每增加3 μmol/L，房颤发生率增高2%；Hcy水平在房颤发生、发展过程中显著升高，与房颤进程及预后密切相关[6]。大量临床和基础研究[7-8]结果表明，氧化应激可能参与了房颤的发生和维持，而Hcy则可作为氧化应激的标志物。Hcy导致和维持房颤进展的病理生理学机制可能包括：①直接或间接损伤血管内皮细胞，加速心房纤维化进展[7]；②促进动脉平滑肌细胞增殖；③促进炎症反应[9]；④加速氧化应激进展[10]；⑤诱导血管平滑肌细胞凋亡；⑥加强低密度脂蛋白(LDL)的自身氧化。以上因素均可加速心房的电重构和结构重构。BNP于1988 年由日本学者Sudoh等从猪脑中分离出，广泛分布于脑、脊髓、心、肺等组织。 房颤患者的BNP水平高于非房颤患者；房颤发生时，88%患者出现BNP水平升高[11]。房颤时左心房扩大、心房牵张和容量负荷过重，心室率增快，这些均导致BNP水平升高。心房扩大可导致心房发生电重构、结构重构，引起大折返，促使房颤的发生。本研究结果显示,对照组、复律成功组、复律失败组的血Hcy、BNP水平均逐渐升高，LAD逐渐增大，且差异均有统计学意义；Hcy、BNP水平升高，LAD增大是影响阵发性房颤患者复律的危险因素；Hcy、BNP均与LAD相关，两者均可作为阵发性房颤的预测因子，且对复律成功有一定的影响。