慢性失眠患者血清25-羟维生素D的性别差异

陈 青 杜文永 高 燕 徐炜新 李 伟

随着中国经济社会的快速发展，生活节奏的不断加快，睡眠问题日益突出，中国失眠症患病率为10%～15%，成人失眠持续率为 30%～60%[1]，慢性失眠患者约50%伴有抑郁、焦虑等心理障碍[2]，失眠与抑郁、焦虑之间存在双向促进，形成恶性循环的风险[3]。国内已有文献报道，25-羟维生素 D参与睡眠和情绪调节，失眠、抑郁的患者血清25-羟维生素D水平低下[4-5]，抗抑郁剂联合维生素D治疗抑郁症具有增效作用[6-7]。国外的研究[8-9]结果表明：失眠和抑郁具有共同的敏感基因，维生素D缺乏可能导致睡眠障碍，睡眠不足被证实加剧了焦虑和抑郁的严重程度,维生素D缺乏是糖尿病、高血压、阿尔茨海默病等慢性疾病发生的危险因素。本研究探讨不同性别慢性失眠患者25-羟维生素D水平低下的发生率及临床相关因素分析，为慢性失眠患者全方位治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样的方法,从上海健康医学院附属嘉定区中心医院信息系统筛选出自2017年8月1日—2019年7月30日在心理医学科门诊或失眠门诊治疗，确诊为失眠且已测定血清25-羟维生素D水平的患者。失眠的诊断按本院心理医学科常规流程进行，诊断标准采用国际睡眠障碍分类第三版(International Classification of Sleep Disorder Third Edition, ICSD-3)，由精神科的1名主治医师和1名副主任医师完成诊断，由1名专职测定师测评相关量表。常规流程完成全部评估后检测血清25-羟维生素D水平。纳入标准：①总病程>3个月；②年龄18～75周岁，性别不限；③匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality,PSQI)量表评分≥7分。排除标准：①怀孕或哺乳期女性；②药物滥用或者依赖者；③严重的躯体疾病，导致心脏、肝、肾功能不全者；④严重的精神疾病，如精神分裂症、双相障碍、抑郁症、焦虑症，以及器质性精神障碍患者；⑤已服用维生素D类或钙剂类药物者；⑥导致睡眠障碍的其他疾病，如睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等患者。本研究通过医院伦理委员会审核批准(批准号为2019K01)。研究期间，门诊总量共3万余人次，其中约80%伴有失眠，完成血液检测和评估者共237例，其中男71例、女166例。剔除严重精神疾病3例(男1例、女2例)，睡眠呼吸暂停综合征1例(男)，不宁腿综合征2例(男女各1例)，已服用维生素D类或钙剂类药物2例(女)，资料不详13例(男5例、女8例)，最终216例患者纳入统计，其中男63例、女153例。

1.2 研究方法 收集患者的一般资料、量表评估结果和血清25-羟维生素D水平检测结果。一般资料包括患者的性别、年龄、婚姻状况、教育程度、就业情况。采用PSQI量表对患者近1个月的睡眠质量进行评估。PSQI量表评分≥7分表示患者存在失眠，其中7～14分为轻度失眠，>14分为中重度失眠。采用症状自评量表(symptom checklist 90,SCL90) 评估患者心理健康状态，该量表包括90个条目，共9项因子，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性。总分>160分或者任意因子分>2分，可考虑筛查阳性。

采用化学发光的免疫标记技术(美国雅培公司Architect i2000全自动免疫分析仪及其配套试剂)检测血清25-羟维生素D水平，并使用上海市临床检验中心提供的质控品进行室内监控。 血清25-羟维生素D≤20 ng/mL(1 ng/mL=2.5 nmol/L)为缺乏，20～30 ng/mL为不足，30～100 ng/mL为充足，>150 ng/mL为中毒。

2 结 果

2.1 不同性别慢性失眠患者临床资料比较 女性组患者中年龄≥45岁、文化程度初中及以下者的比例显著高于男性组(P值均<0.05)。男性和女性组中重度失眠患者的比例均显著高于同组轻度失眠患者(P值均<0.05)，男性与女性组间中重度失眠、轻度失眠患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。慢性失眠患者中血清 25-羟维生素D水平降低的发生率为71.30%(154/216)。女性失眠患者中血清25-维生素D降低的发生率显著高于男性(P<0.05)，但男性与女性组间血清25-羟维生素D实测值的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同性别慢性失眠患者一般资料和血清25-维生素D水平降低情况比较

2.2 SCL-90总分和各因子评分 女性患者躯体化因子评分显著高于男性(P<0.01)，而男性患者抑郁、焦虑因子评分均显著高于女性(P值均<0.05)。男女性患者强迫、恐怖、人际关系敏感、敌对、精神病性和偏执各因子评分及总分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 不同性别慢性失眼患者SCL-90总分和各因子评分比较 分)

2.3 血清25-羟维生素D水平降低的相关因素分析

2.3.1 不同性别血清25-羟维生素D水平下降的单因素分析 单因素logistic回归分析显示，女性血清 25-羟维生素D水平下降与中重度失眠、SCL90总分>160分、躯体化因子评分>36分、焦虑因子评分>30分、年龄≥45岁及文化程度初中及以下相关(P值均<0.05)；男性血清 25-羟维生素D水平下降与中重度失眠、SCL90总分>160分和抑郁因子评分>39分相关(P值均<0.05)。见表3。

表3 不同性别血清25-羟维生素D水平降低的单因素分析

2.3.2 不同性别血清25-羟维生素D水平下降的多因素分析 以血清25-羟维生素D降低为因变量，分别将单因素分析中有统计学意义的因素纳入logistic回归模型进行多因素分析，即女性以年龄≥45岁、文化程度初中及以下、中重度失眠、SCL90总分>160分、躯体化因子评分>36分、焦虑因子评分>30分；男性以中重度失眠、SCL90总分>160分、抑郁因子评分>39分为自变量，向后逐步回归。结果显示：女性血清 25-羟维生素D水平下降的独立影响因素是年龄≥45岁、中重度失眠、SCL90总分>160分、焦虑因子评分>36分和躯体化因子评分>30分；男性血清 25-羟维生素D水平下降的独立影响因素是中重度失眠、SCL90总分>160分和抑郁因子评分>39分。见表4。

表4 不同性别血清25-羟维生素D水平降低的多因素分析

3 讨 论

维生素 D不但有调节骨和钙磷代谢的作用，还有调节情绪和睡眠的作用，其作用机制为维生素D可以诱导多巴胺能神经元的生长、发育和分化，促进多种神经递质(如多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸、5-羟色胺等[10])的合成，从而影响情绪和睡眠。目前，失眠患者的维生素D缺乏一直备受关注。相关研究[11-12]结果表明，维生素D缺乏增加慢性病和精神障碍发生的风险，对于慢性失眠患者，给予适当的维生素D治疗，可以帮助其临床症状的改善，并能全面地改善其睡眠质量和心理健康状态，使患者明显获益。本研究探讨了慢性失眠患者血清25-羟维生素D水平降低的性别差异。

Kesby等[13]研究显示，血清25-羟维生素D水平降低与抑郁发生相关，而且与现患抑郁的严重程度呈正相关。顾鑫等[14]研究发现，慢性失眠患者的睡眠质量与焦虑、抑郁严重程度呈正相关。而抑郁症患者血清25-羟维生素D水平降低与抑郁症发生的关系目前尚不清楚， 是维生素D缺乏继发于抑郁症状， 即由于抑郁引起户外活动量低，紫外线照射减少，食欲减退、摄入不足等因素所致;还是维生素D缺乏增加了患抑郁症的风险，其因果关系仍存在争议[15]。本研究结果显示，慢性失眠患者血清25-羟维生素D水平降低发生率为71.3%;在男女性患者中,中重度失眠及SCL90总分>160分均为血清25-羟维生素D水平下降的独立危险因素。男性血清25-羟维生素D水平下降的独立危险因素为抑郁，女性为焦虑和躯体化症状、年龄≥45岁。

本研究结果显示，女性慢性失眠患者血清25-羟维生素D水平降低发生率(75.82%)显著高于男性(60.32%)，且女性患者中年龄≥45岁、初中及以下文化程度的患者比例(52.94%、35.95%)显著高于男性(38.09%、19.05%)，推测女性≥45岁雌激素减少，而文化程度低者的自我保健意识不够、日照和运动不足，可能更易发生血清25-羟维生素D水平降低。

本研究的不足之处为样本的代表性有限，需要多中心前瞻性的随机对照的研究。此外，不同性别、年龄的正常人群血清25-羟维生素D水平存在差异，目前国内尚无大规模流行病学统计的资料，不能解释维生素D缺乏是失眠、抑郁及焦虑的原因还是结果。

综上所述，慢性失眠患者血清25-羟维生素D水平降低具有性别差异，女性患者发生率更高。结合临床相关症状，检测患者维生素D水平，给予适当的补充维生素D治疗，可改善患者的临床症状。