血管内栓塞治疗颅内动脉瘤

熊家锐，王本瀚，张长远，郭效东

(解放军第153医院神经外科、全军脑血管病微创治疗中心，河南郑州450042)

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤

熊家锐，王本瀚，张长远，郭效东

(解放军第153医院神经外科、全军脑血管病微创治疗中心，河南郑州450042)

血管内栓塞;颅内动脉瘤;疗效

颅内动脉瘤破裂后早期行血管内栓塞治疗可防止其再破裂出血，同时，动脉瘤处理后可安全行腰穿置管或脑室外引流及3H疗法等，以防治蛛网膜下腔出血(SAH)所致脑血管痉挛及脑积水等并发症［1]。因此，一般认为颅内动脉瘤破裂后栓塞治疗越早越好，但颅内动脉瘤破裂后早期病情不稳定，术中肝素化可能会引起再出血，SAH急性期脑血管痉挛使微管置管的难度加大等，这些又都是影响栓塞治疗及其预后的不利因素。本文报道血管内栓塞治疗130例共134枚SAH急性期颅内动脉瘤，旨在通过对其临床资料、治疗方法及预后的总结与分析，提出一点治疗体会。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院2008年1月至2010年1月采取血管内栓塞治疗SAH急性期(≤7 d)130例，其中男性63例，女性67例;年龄17～74岁，平均年龄54．1岁，均经DSA选择性全脑血管造影确诊。术前按Hunt～Hess氏分级［2]，Ⅰ ～Ⅱ级50例，Ⅲ级65例，Ⅳ ～Ⅴ级15例。130例患者中，128例为1枚动脉瘤，2例为2枚动脉瘤，共计134枚颅内动脉瘤。前循环126枚，其中前交通动脉瘤8枚、颈内动脉－后交通动脉瘤60枚、颈内动脉分叉部44枚、大脑中动脉14枚;后循环8枚，其中基底动脉末梢3枚、小脑后下动脉2枚、小脑前下动脉2枚、大脑后动脉P1段1枚。瘤体直径＜5 mm 60枚、5～10 mm 55枚、11～25 mm 17枚、＞25 mm 2枚。动脉瘤颈宽≥4 mm或腔颈比≤2宽颈动脉瘤43枚。

1．2 栓塞方法［3－4]在神经安定或插管全麻并全身肝素化条件下，经股动脉穿刺插管脑血管造影后置6F导管于患侧颈内动脉(ICA)或椎动脉(VA)颈段，根据载瘤动脉与动脉瘤的关系，微导管头端塑形后，在微导丝导引下置于动脉瘤内，根据瘤体大小选择合适的微弹簧圈，运用其控制系统，将微弹簧圈逐个推进动脉瘤内，直至栓塞完全。对宽颈动脉瘤，将首枚微弹簧圈部分推进，以不逸出瘤体为准。如采用球囊辅助:则在导管未端Y阀侧臂再接一Y阀，经同一导管输送大小合适的Hyperglide或Hyperform球囊至瘤颈处载瘤动脉，充盈球囊后继续向动脉瘤内推进首枚微弹簧圈，然后抽空球囊，确认弹簧圈稳定后解脱，重复上述过程，直到动脉瘤致密填塞;如采用支架成形:在对侧股动脉穿刺插管，患侧ICA置另一6F导管，经导管输送支架系统至瘤颈处载瘤动脉，支架释放前按其工作量表注射盐酸替罗费班注射液，支架释放后，继续向动脉瘤内推进首枚微弹簧圈，确认弹簧圈稳定后解脱，重复上述过程，直到动脉瘤致密填塞。本组后期病例支架瘤颈成形时也经同一导管输送支架系统与微弹簧圈微导管。术后予腰穿或脑室外引流清除血性脑脊液，围手术期口服或鼻饲尼莫地平片与中药通窍活血汤防治脑血管痉挛［5－7]，积极升高血压和扩充血容量，脑室外引流管拔出后仍有脑积水者行脑室腹腔分流术。支架成形者术后口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每天1次，连服6周。

1．3 疗效的判定 动脉瘤栓塞程度及判定标准:囊状动脉瘤囊内栓塞者，栓塞后瘤颈及瘤体均不显影为100%栓塞，若瘤颈一边有小三角形样显影为95%，两边有小三角形样显影为90%［8]。随访期为1 a，按改良式GOS结果［9]分类，分为恢复正常、良好、一般、差、死亡。

2 结果

130例共134枚动脉瘤均一次性栓塞，100%栓塞77枚，95%栓塞51枚，＜90%栓塞6枚。术中动脉瘤破裂2例，严重脑血管痉挛1例，误栓塞载瘤动脉1例。术后随访1 a，再出血2例(均为瘤径＞25 mm者);恢复正常121例，良好2例，一般1例，差1例(Ⅳ～Ⅴ级、且瘤径＞25 mm)，死亡5例(Ⅳ～Ⅴ级4例，瘤径＞25 mm 1例)。术中动脉瘤破裂2例，经紧急处理后仍100%栓塞，随访期恢复良好。术中弹簧圈误栓塞载瘤动脉1例，术后抗凝、抗血小板聚集及口服中药通窍活血汤治疗，随访期恢复正常。

3 讨论

本组为130例颅内动脉瘤SAH急性期血管内栓塞治疗后短期随访结果提示以下几点:1)破裂颅内动脉瘤在SAH急性期予血管内栓塞治疗是安全有效的。本组130例随访期内恢复正常者达121例，如除外术前Hunt～Hess氏分级Ⅳ～Ⅴ级者未见死亡病例。本组术中动脉瘤破裂出血仅2例，说明SAH急性期术中肝素化不会加大再出血发生率;1例术中严重脑血管痉挛，仍100%栓塞，随访期内恢复正常;2)临床情况极差者(Ⅳ～Ⅴ级患者)治疗效果差。本组Ⅳ～Ⅴ级者5例，随访期内恢复差1例、死亡4例。尽管从技术难度方面来说，Ⅳ～Ⅴ级患者栓塞治疗与Ⅰ～Ⅱ级比较并无增加，且术中、术后再出血率与Ⅰ～Ⅱ级也无差异，但预后仍不良。本组结果还显示血管内栓塞治疗SAH急性期巨大颅内动脉瘤(直径＞25 mm)疗效亦差，本组直径＞25 mm的颅内动脉瘤2例，随访期内均有再出血，其中1例死亡、1例差，这可能与以下2点有关，患者需要大量弹簧圈方能完全填塞，而患者经济条件所限，动脉瘤仅部分栓塞，术后水锤致动脉瘤进一步扩大、再出血或明显加重占位效应;大量弹簧圈填塞后出现或加重占位效应，甚至因为重力作用使动脉瘤断裂出血死亡;3)SAH急性期栓塞治疗颅内动脉瘤，围手术期应使用有效的抗脑血管痉挛药物。本组栓塞治疗术中发现有严重脑血管痉挛仅1例，术后未发现有迟发性缺血性脑损害患者，这与围手术期使用中药通窍活血汤有关，通窍活血汤能降低血性脑脊液中氧合血红蛋白，改善脑循环，从而有效防治脑血管痉挛［5－9]。

［1]Kallmes DF，Kallmes MH，Cloft HJ，et al．Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates:a cost-effectiveness exploration［J]．AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(1):167－176．

［2]Hunt WE，Hess RM．Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms［J]．J Neurosurg，1968，28(1):14－20．

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［5]熊家锐，宋红发，王庆宣，等．通窍活血汤对家犬迟发性脑血管痉挛防治作用［J]．中国临床神经外科杂志，2002，7(3):172－173．

［6]熊家锐，宋红发，王庆宣，等．通窍活血汤防治蛛网膜下腔出血后迟发性缺血性脑损害［J]．解放军医学杂志，2001，26(12):926．

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［9]Malisch TW，Guglielmi G，Vi~nuela F，et al．Intracranial aneurysms treated with the Guglielmi detachable coil:midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients［J]．J Neurosurg，1997，87(2):176－183．

R732．2+1

B

1673－5412(2012)04－0346－02

2012－01－13)

熊家锐(1964－)，男，学士，副主任医师，主要从事脑血管疾病外科治疗研究。E-mail:xjr151@sina．com