剖宫产术后短期内再次妊娠的早期诊断和治疗

殷彩华

(江苏省常熟市第二人民医院，常熟 215500)

近几年，随着剖宫产率的增加，术后短期内再次妊娠的发生率呈上升趋势，若不及时处理，再次妊娠期可发生前置胎盘、子宫破裂等严重并发症，甚至可危及患者生命。所以，早期诊断并采取适宜的治疗措施至关重要。本文对我院收治的18例剖宫产术后短期内再次妊娠患者临床资料进行回顾性分析，旨在为该病累积诊治经验，现报道如下。

1 临床资料

选取2005年8月-2008年10月我院共收治的剖宫产术后半年内再次妊娠患者18例作为研究对象。患者年龄:21～36岁，平均(29.5±3.2)岁;剖宫产术式:均为子宫下段横切口;术后再次妊娠发生的时间:2～6月，平均4.5月;孕产次情况:孕次1～5次，其中11例孕次大于2次，3例产次为2次，1例有2次剖宫产史;16例处于哺乳期，2例未哺乳。

2 诊断方法

2.1 临床表现

2.1.1 症状与体征 5例患者已转经并有停经史，至就诊时停经时间 31 ～87 d，平均(48.5 ±7.5)d。9例出现晨起厌食、恶心、呕吐等早孕反应。5例患者出现不规则阴道流血，均少于月经量。其余患者则因尿频，白带增多，下腹不适等来院就诊而发现。

2.1.2 辅助检查 血β-HCG:所有患者均有血β-HCG升高，血β-HCG值1356～158267 IU/L，血β-HCG值与正常妊娠相当，与对应的妊娠周数基本符合。超声检查:18例患者治疗前均行B型超声检查，其中3例首次B型超声宫腔内未见孕囊，1周后复查确诊。10例着床于宫底部及子宫后壁和侧壁。8例着床于子宫前壁，其中3例孕囊种植于子宫瘢痕部位，复查阴道超声均提示妊娠物与膀胱间的肌层变薄。其余5例，1例孕囊位于子宫瘢痕上方1 cm处，4例距瘢痕≥2 cm。

3 治疗方法及效果

终止妊娠主要有以下两种常用的方法，分别为药物流产和甲氨蝶呤+清宫术。本组资料显示，两种方法首次治疗成功率分别为80%和100%。药物流产失败有3例，行清宫补救措施后，预后较好。

3.1 药物流产 15例非剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)者均给予复方米非司酮(普通剂，每片含米非司酮30 mg，双缺失硫酯5 mg，1片/d，连续2 d，第3天予米索前列醇0.6 mg顿服，其中5例分别于服药后2 h和3 h各加服0.2 mg。观察2 ～6 h，见孕囊排出有12 例，平均3.6 h，平均出血量76 ml。11例阴道流血5～13 d净，平均8.6 d，1例阴道流血达20余天，予口服抗炎止血药后出血止。3例服药6 h后孕囊未排出，且其中有1例阴道流血超月经量，超声检查孕囊已移至子宫下段，均在超声监测下行清宫术，手术顺利，出血不多。

3.2 甲氨蝶呤+清宫术 3例CSP患者行甲氨蝶呤(MTX)保守治疗。MTX 20 mg肌注，1次/d，连用5 d，为1个疗程。待血β-HCG基本正常后在超声监测下行清宫术。其中2例出血少，1例出血较多，平均90 ml，未见其他严重副反应。

4 讨论

据报道，阴道超声检查是目前诊断剖宫产术后再次妊娠首选且最主要的方法(简便、安全)，尤其对CSP的敏感度达86.4%［1］。本组所有病例治疗前均行超声检查并确诊。其超声结果主要表现为:孕囊或不均质包块附着于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，孕囊与膀胱间的肌层菲薄。因此应特别警惕出现以上情况以便及时作出相应处理。

剖宫产术后短期内再次妊娠风险较高。本组病例妊娠发生时间为剖宫产后2～6月，子宫复旧时间短，且多为哺乳期子宫，较正常子宫小，质地软。盲目的清宫易造成子宫穿孔和脏器损伤，特别是CSP，清宫术中易发生大出血，或术后阴道流血时间长，增加病人的痛苦。我们认为:①对于非CSP者，首选药物流产，若流产失败，则于B型超声监测下行清宫术。本组15例患者，治疗效果满意;②对于CSP患者，可行保守性药物治疗，首选MTX，待血β-HCG基本恢复正常后，在B型超声监视下行清宫术。此时，滋养细胞坏死，局部血液供应减少，降低了清宫术中大出血的风险。本组3例病人，药物治疗+清宫术，均获得了成功。

本资料表明，我院对于剖宫产术后短期内再次妊娠的治疗方案，方便、简单、危险性小，易于病人接受，特别适合基层医院开展。

［1］Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancyes:etiology，diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1377.