循证胃肠病学教育的必要性和可行性探讨

柏 愚，高 峻，李兆申

（第二军医大学 长海医院消化内科，上海 200433）

循证胃肠病学教育的必要性和可行性探讨

柏 愚，高 峻，李兆申

（第二军医大学 长海医院消化内科，上海 200433）

循证医学的概念自从1992年首次提出以来，已经成为当今临床医学实践的最佳模式，但是在消化疾病领域，我国循证医学的开展情况不尽如人意。在此作者从临床实践和临床科研等方面，阐明开展循证胃肠病学教育的必要性，并提出循证胃肠病学的教学内容、方法和验收手段。

胃肠病学；循证医学；循证胃肠病学

循证医学是近十几年来医学领域的一门新兴学科，为医学界提出了一个全新的概念，即循证医学是一种遵循最佳临床研究证据的医学实践过程，通过对大量相关临床资料的提取与严格的评估，从而作出最佳的临床决定。当今的医学实践正面临模式转变的重大机遇，即从传统的经验医学过渡到现代的循证医学。循证医学的新模式极大的改变了过去传统的经验医学方式，它以大量确实可靠的临床研究证据来指导临床医师的临床实践工作。

循证医学概念的提出者、国际著名临床流行病学家、英国牛津大学教授David Sackett最初将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。按照该定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有的最佳证据来决定具体病人的诊疗方案，作出准确的诊断，选择最佳的治疗手段，从而获得最好的疗效和预后。最近，David Sackett教授更新了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。因此实践循证医学要求临床医师既要努力寻找、获取、评估最佳的临床研究证据，又要结合个人的专业知识，包括疾病发生、发展的病理生理学理论以及个人多年的临床工作经验，并考虑他人（包括相关专业的专家、同事）的意见；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要尊重患者的个人意愿和实际可操作性，最终作出最合适的诊疗决策。

循证医学的概念自从提出之后，其发展十分迅速，已经在临床领域广泛应用于临床问题的解决、临床科研的开展。1979年苏格兰著名流行病学家Archie Cochrane在其代表性著作EffectivenessandEfficiency：RandomReflectiononHealthCare一书中，首次提出医疗行为应该既有疗效，又有效益；临床工作中应该对随机对照试验的研究结果进行提取整理、分级分析和严格评估，并且不断更新，从而为临床实践提供可信可靠的证据。1992年在JAMA杂志上发表了加拿大McMaster大学循证医学工作小组对“循证医学”概念的全面阐述，1995年由美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志。1994年Saekett教授在英国的牛津大学建立世界上第一个循证医学中心，1997年根据自己早期科研和与循证实践的资料，发表了Evidence.basedMedicine：HowtoPracticeand TeachEBM一书，已经成为全球范围内制定学习和实践循证医学的重要理论、体系和方法的基础。

目前有许多国家都建立了Cochrane中心。1999年我国位于四川华西医院的循证医学中心经国际Cochrane协作网正式批准注册为第14个Cochrane中心。目前世界上与循证医学有关的机构与组织包括：国际临床流行病学网（International Clinical Epidemiology Network，INCLEN）、Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）、循证医学中心（Centre for Evidence－based Medicine，CEBM）、卫生技术评估机构（Health Technology Assessment，HTA）和临床试验中心等。欧美发达国家的临床医师在各自的临床医疗实践中，又结合各亚学科的经验和特点出版了各专业学科的循证医学专著，其中消化疾病方面有英国南安普敦大学 Rosenberg教授主编的Evidence－based GastroenterologyandHepatology。循证医学不仅对于消化系统疾病的诊断和治疗有重要的指导价值，而且是开展消化系统疾病的临床研究所必须遵循的原则［1］，因此在胃肠病学领域开展循证医学教育十分必要，对今后我国消化疾病的临床研究水平的提高也具有重要的意义。

1 开展循证胃肠病学教育的必要性

随着医学的进步和发展，消化疾病领域的热点不断涌现，新技术不断出现。目前全世界每天有数千篇医学论文发表在超过两万本医学杂志上，仅仅消化疾病领域的SCI杂志就超过50本，在这个信息爆炸的时代，没有一个医生可以在有限的工作时间内阅读并了解所有的医学文献，有时侯甚至连本专业的文献信息都难以完全掌握。因此，如何针对患者的具体情况，选择最合适的诊治方案，成为困扰消化科临床医师的难题。比如，在重症急性胰腺炎患者还没有出现感染征象的时候，是否应该预防性使用抗生素以预防后期的细菌感染和降低死亡率？既往的方法是根据患者的年龄、全身一般情况和主管医师的临床经验来做出临床决策，但是该方法存在明显的局限性，有时长期使用广谱强效抗生素会导致真菌感染甚至二重感染，反而进一步增加死亡率。而参考临床随机对照试验的结论做出的系统评价和meta分析，则是最高质量的研究证据［2］。有时可能目前的研究证据尚无法充分回答临床问题，这说明还需要进行进一步的前瞻性临床随机对照试验以解答临床问题。在目前的消化疾病领域，关于消化系统肿瘤是否应该进行早期筛查以及使用何种手段进行筛查，能否使用药物预防癌前病变转变成恶性肿瘤等问题，都是临床上的难题，只依靠病理生理知识和医师的个人经验是无法解决的。即使通过查阅医学文献获取大量的信息，同样，由于时间有限，临床医生无法对所获取的信息进行甄别，而临床研究的纳入人群、样本量、设计方法（回顾性研究、前瞻性研究、病例对照研究、队列研究、随机对照试验）的不同，以及研究者的经验等各方面的差异，都会导致针对同一课题进行的不同研究的结论不一致，有时甚至可能出现结论截然相反的情况，这就让临床医师在作出诊疗决定时无所适从，而循证医学对解决这类棘手的问题提供了工具。

循证医学通过对国内外的主要生物医学数据库进行全面的检索，并对灰色文献进行检索，与本领域相关专家联系获取信息，对获取到的文献进行研究质量的评估，筛选出高质量的研究，然后对研究者所关心的临床资料进行提取，在分析临床异质性和统计学异质性的前提下，对数据进行合并，并对研究结果从统计学和临床角度进行解析，从而产生目前的最佳临床证据。这点与传统的经验医学有极大差异。传统的经验医学过度依赖临床医生的个人经验，忽视高质量临床研究的结果，而循证医学更重视将当前最佳的临床研究证据与临床医生的个体经验相结合，从而做出最佳的医疗抉择。

2 开展循证胃肠病学教育的可行性

循证医学进入中国已经有多年的时间，越来越多的消化科医师已经接受了循证医学的概念并初步应用于临床实践。另外，随着我国经济水平的逐渐提高，计算机技术和信息技术也已经在各大医科院校普及，大多数医院都订购了一定的生物医学数据库，摆脱了以前必须到图书馆手工查询检索文献的繁琐，大大的提高了文献检索的效率。国内多名著名的消化病专家在不同的学术杂志上发表述评，呼吁消化科医生学习循证医学并积极在临床工作中实践。国内多个临床中心也牵头开展多项随机对照研究，为我国开展以循证医学为原则的高质量临床研究起到了重要的示范作用。

循证胃肠病学是一门实践性很强的临床交叉型学科，包括临床流行病学、胃肠病学、消化内镜学、统计学等多个学科的相关知识。为了掌握循证胃肠病学的理论和方法，在课堂讲授基础理论的时候，需要结合临床案例进行教学，开展循证胃肠病学的实践锻炼，将“要我学”转化成“我要学”。在教学时，结合临床实际开展基础知识、文献检索、研究质量方法学评估、系统评价与meta分析、病因学研究与评价、诊断性试验和评价、临床治疗学与评价、预后研究与评价等内容的学习。在实践方面，给学员以贴近临床实际的题目，让学员自己对问题进行文献检索，查找文献，按照循证医学的步骤完成“紧贴临床实践、提出临床问题、查找临床证据、评估研究质量、指导临床实践”的全过程。这样的教学模式，让学员既掌握了基础概念，又培养了解决临床实际问题的能力，是真正的素质教育，改变学生多年习惯的填鸭式教学，由被动学习变为主动探索，为今后的临床实践奠定良好的循证基础。

3 重视循证胃肠病学的教学过程与实践

目前全世界已经有很多国家医院的消化内科开展了循证胃肠病学的培训和教学，今后我国应该也加速这方面的培训和教学。

3.1 优化教学内容

循证胃肠病学作为一种新的培训课程，为消化疾病高级人才的培养提供了一种有益的补充。为了增强学员循证胃肠病学的实践能力，按照人才培养目标和专业设置，在教学的过程中需要对教学的主要内容进行相应的调整和优化。在教授循证医学基本原理和方法的基础上，全面介绍循证医学在胃肠病学中实践的方法、措施和评价等内容，重点介绍对临床研究结果的评价和数据的合并，以及统计学结果的临床意义。重点突出循证胃肠病学的临床价值，在学习循证医学经典理论和教材的基础上，更新反映临床发展的最新内容，要重视教材的编写和内容的设计，组织优秀的师资力量编写教材、讲义和多媒体教案。

3.2 改变教学模式

必须改变既往课堂上填鸭式教育的传统模式，采用案例教学，重点培养学员的临床思维。以临床病例为基础的教学有利于解决目前的循证医学教育中理论和实践脱节的情况。在病例分析和讨论的教学实践中，让学员从临床医学、循证医学的不同角度去思考，引导学员自己获取答案，提高学员学习的积极性和主动性。让学员学会如何提出临床问题、搜集临床资料、检索临床数据库、评价临床研究的质量并汇总临床研究的结果，最终用于解答临床问题。总之，教学模式一定要突出理论结合临床，重视临床能力的培养，提高循证医学应用和临床实践的能力，培养有循证思维的消化疾病人才。

3.3 教学和临床相结合

循证胃肠病学是一门实践性很强的课程，邀请具有循证思维的临床专家进行专题讲座，从诊断、治疗、预后判断等方面着手，介绍贴近临床实际和日常工作的病例，以增强学员的学习兴趣，提高教学效果。由于循证胃肠病学具有鲜明的临床特点，增加实践教学可以加深学员对理论知识的理解，拓宽临床知识面，培养实际解决问题的能力，从而为以后的医生生涯打下良好基础。在条件许可的情况下，学员可结合临床问题开展循证研究。

3.4 重视教学基地的建设、深入循证胃肠病学的教学研究

教学基地是循证胃肠病学教学中的重要部分，对学员学习和掌握循证胃肠病学的原则、方法等十分关键。创建稳定的教学基地对保障循证胃肠病学的教学实践效果至关重要。需要一定的保障制度，为学员提供良好的学习环境。循证胃肠病学是一门新兴的亚学科，还有非常多的问题值得进一步的深入探讨和研究。当前对这门课程的教学还没有标准的理论指导、也缺乏精品课件，因此需要结合自身情况建立合适的循证胃肠病学理论和教学系统。选拔任课教员接受系统的培训，探讨新的教学模式。组织教员参与循证胃肠病学研究，进一步深化人才培养模式，以培养出更多合格的人才为目标，为人民健康服务。

［1］Schoenfeld P，Cook D，Hamilton F，et al.An evidencebased approach to gastroenterology therapy.Evidencebased Gastroenterology Steering Group［J］.Gastroenterology，1998，114（6）：1318－1325.

［2］Bai Y，Gao J，Zou DW，et al.Antibiotics prophylaxis in acute necrotizing pancreatitis：an update［J］.Am J Gastroenterol，2010，105（3）：705－707.

Necessity and Feasibility of Implementing Evidence－based Gastroenterology Education in China

BAI Yu，GAO Jun，LI Zhao－shen
（Department of Gastroenterology，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

The concept of evidence－based medicine（EBM）has been proposed since 1992，and now it has been the best model of clinical practice.However，the implementation of EBM in the field of gastroenterology in China is not satisfactory.The present paper analyzes the necessity of implementing evidence－based gastroenterology education in China from the perspectives of clinical practice and research，and proposes the teaching contents，methods and accreditations of evidence－based gastroenterology.

gastroenterology；evidence－based medicine（EBM）；evidence－based gastroenterology

G642

A

1006－2769（2012）05－0889－03

2012－03－19

柏 愚（1980－），男（布依族），贵州贵阳人，主治医师、医学博士，从事消化疾病的内镜诊疗。

李兆申（1956－），男（汉族），河北宁晋人，教授，博士生导师。