肝硬化合并上消化道出血41例临床观察

韦家成

(广西罗城仫佬族自治县人民医院内科,广西 罗城 546400 E-mail:weijch123@163.com)

合并上消化道出血是肝硬化最常见、最危重的并发症。主要由食管胃底静脉曲张破裂所致,表现为突发大量呕血或黑便,可引起出血性休克、肝性脑病、腹水、严重感染、肝坏死等,病死率高。及时、有效的救治对提高患者存活率及改善预后有重要的临床意义。现就我院2008年3月～2011年5月收治的41例肝硬化合并上消化道出血患者资料进行回顾性分析,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组41例中,男 27例,女14例,年龄 31～76(45.6±8.8)岁,均符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中有关肝硬化诊断标准[1],肝硬化病史1～19(7.2±3.5)年,按肝功能Chid-Pugh分级[2]:A级 10例,B级19例,C级12例,其中肝炎后肝硬化33例,酒精性肝硬化6例,原因不明2例。患者有呕血和(或)黑便、便血症状,大便常规化验隐血呈阳性,血常规提示急性或慢性失血。

1.2 内镜检查及出血原因判断 于出血24～48h进行急诊胃镜检查,严重者待病情、生命体征稳定后再行胃镜检查。食管静脉曲张内镜诊断及分度参照2003中华医学会消化内镜学分会的标准分为轻、中、重度[3]。门脉高压性胃病标准诊断[4]:胃镜下黏膜广泛红斑、马赛克征,胃黏膜特别是胃底部出现散在红点或多发的重染红点,形成紫癜,可伴有自发性出血。出血原因需结合B超、CT及X线检查确诊。

1.3 治疗方法 一般措施包括绝对卧床、暂时禁食、保持呼吸道通畅、吸氧、快速建立静脉通道以及严密监视生命体征(如血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等),并定期检查血常规、肝肾功能等。休克患者积极补充血容量,少量多次静脉输入新鲜血液、血浆。均给予常规止血、抑酸处理,包括法莫替丁、奥美拉唑、止血敏、立止血等,食管胃底静脉曲张破裂出血者加用垂体后叶素或生长抑素。药物止血无效者采用三腔二囊管压迫止血。同时积极预防并发症,保证足够能量支持,给予蛋白质、葡萄糖、支链氨基酸等,使用保肝药物如天冬氨酸、苷酸二胺等,其他如抗生素预防感染、维持水电解质平衡、保护肾脏等。

1.4 止血疗效判断 ①大便由黑转黄,大便隐血试验阴性;②胃镜下证实无活动性出血,胃管抽吸物转清亮,符合以上两项指标中的一项即为出血停止,止血有效。

2 结果

2.1 胃镜下表现及出血原因 本组41例患者均表现有不同程度食管静脉曲张,其中轻度 6例,中度 11例,重度24例。诊断有门脉高压性胃病者22例,消化性溃疡6例,胃癌1例。41例中出血原因确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血21例(51.22%),门脉高压性胃病13例(31.71%),消化性溃疡4例(9.76%),胃癌1例(2.44%),原因不明确2例(4.88%)。

2.2 预后 本组41例经积极综合治疗后,止血有效33例(80.49%),转外科治疗3例(7.32%),自动出院1例(2.44%)。死亡4例(9.76%),其中2例死于大量出血继发失血性休克,2例死于继发肝性脑病。

3 讨论

肝硬化合并上消化道出血是内科常见的急重症,其发病急、病情严重,容易引起失血性休克、诱发肝性脑病等严重并发症,往往预后较差、病死率高。肝硬化合并上消化道出血的发病原因很多,治疗方案也多种多样,及时明确出血原因和部位,并针对性治疗是提高患者存活率、改善预后的关键。一般认为食管胃底静脉曲张破裂出血是最为常见的原因,资料报道约占出血原因的50%以上[6],其引起出血的机制可能与肝硬化患者门脉高压产生侧支循环广泛的存在和建立有关,门脉高压引起食管静脉扩张及门脉高压性胃黏膜病变,管壁变薄,进而发生破裂出血,本组中出血原因为食管胃底静脉曲张破裂占51.22%(21/41)。近年来的急诊胃镜广泛开展发现非食管胃底静脉曲张如门脉高压性胃病和消化性溃疡等也是肝硬化食管胃底静脉曲张患者出血的原因,其中门脉高压性胃病尤其是重度患者出血也非常多见,成为第二大病因[7],对于肝功能较差者应考虑为门脉高压性胃病和消化性溃疡等因素,本组中出血原因为门脉高压性胃病31.71%(13/41),排在第二位。

针对不同病因的治疗方法也有区别,食管静脉曲张出血的治疗有药物、硬化剂、套扎及外科手术等,门脉高压性胃病有内科药物、介入及手术治疗等[8],及时明确出血原因并做出相应正确处理是救治成功的关键。急诊胃镜检查是诊断出血原因及部位的有效、可靠手段,选择正确时机行急诊胃镜检查以明确出血原因和部位,以指导下一步针对性治疗,尽可能提高治愈率、降低并发症的发生率,对于出血量较大尤其是伴有失血性休克者,应在病情稳定后再行胃镜检查。在未明确出血原因和部位前切忌盲目使用三腔两囊管压迫止血,在明确出血原因为食管胃底静脉曲张破裂出血者药物治疗无效时,考虑三腔两囊管压迫止血。药物使用包括止血剂、胃黏膜保护剂、胃酸抑制剂以及垂体后叶素或生长抑素等,有助于改善胃黏膜内循环及门脉高压。

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