新生儿重症监护病房听力筛查8 373例分析

甘金梅 ，黄 跃 ，蒋鸣惊 ，莫誉华 ，谢小娟 ，范 歆

(广西壮族自治区妇幼保健院a.耳鼻咽喉科；b.新生儿疾病筛查中心，南宁 530003）

先天性听力障碍是常见的出生缺陷。国内外的研究[1-2]表明，正常新生儿中双侧听力障碍的发病率为0.1%～0.3%，其中重度至极重度听力障碍的发病率约0.1%，这一比例在具有听力损害高危因素的新生儿中明显增加。新生儿重症监护病房（NICU）内的新生儿听力损害概率较高，并高于其他高危因素，无疑是听损伤的高发人群[3]。2004年4月至2009年12月，在广西壮族自治区妇幼保健院出生的新生儿、耳鼻咽喉科就诊的新生儿以及新生儿科住院的高危新生儿共29 758例，其中正常新生儿20 830例，入住NICU治疗的高危新生儿8 373例。笔者针对入住NICU的8 373例高危新生儿的筛查资料进行了回顾性分析，探讨适合我国NICU新生儿的听力筛查模式，初步了解听力损害在此类人群中的患病情况。

1 对象与方法

1.1 筛查对象

选择入住本院NICU的高危新生儿8 373例，男4 725例，女3 648例。孕31～43周，其中＜37周2 893 例（34.55%），≥37～40 周 5 246 例（62.65%），＞42周234例（2.81%）。出生体质量为1 550～4 050 g，其中＜2 500 g者856例（10.22%）。均接受了听力筛查，并在本院产房分娩住院满72 h以上。将8 373例新生儿按新生儿评分（Apgas氏法）及临床诊断分为4组，早产儿组（2 893例）、窒息儿组（2 023例）、高胆红素血症组（2 305例）及其他高危因素组（感染、新生儿肺炎等，1 152例），对4个组的新生儿分别进行听力检测。

1.2 筛查方法

1）采用瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）和自动听性脑干反应（AABR）2个阶段筛查方案。在初筛阶段应用丹麦产Accuscreer TEOAE听力筛查仪对8 373例患儿进行双耳听力测试筛查，未通过听力筛查的新生儿，出院1个月后再次在门诊采用美国产ALG03i AABR听力筛查仪进行听力复筛，复筛未通过者均在患儿满3个月时应用美国产Biglogic耳声发射-听性脑干诱发电位检测系统（OAEABR）进行听性脑干反应、声导抗测试（丹麦产OTOFLex筛查型中耳分析仪）等听损伤诊断性检查。2）测试环境本底噪声≤40 dB；3）选择合适耳塞使其与外耳道充分耦合；4）检查前清洁被检耳外耳道；5）定期进行仪器调试校准；6）检查人员均为经过培训的耳鼻咽喉科医师。

1.3 判断标准

1）TEOAE和AABR测试仪判定标准：TEOAE和AABR测试器均能自动显示结果，测试耳显示“PASS”者为“通过”；显示“REFER”者为“未通过”，应重复测试。

2）声导抗测试标准：1）正常，鼓室图为A型，鼓室压力为 0.53～0.67 kPa，声顺幅度为 0.29～1.57 dPa，鼓室容积为0.5～1.0 mL；2）异常鼓室图为B或C型者，其他值均异常。

3）ABR检测结果判定标准：参照文献[4]标准，即新生儿及婴儿的ABR反应＞35 dB为异常。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 各组患儿的听力学检测通过结果

1）早产儿组：2 893例患儿中2 046例在出生后7 d内听力筛查检测通过，42 d随诊时391例通过，456例仍未通过。生后3个月随诊时456例中187例ABR检查正常，198例ABR检查不正常（阀值低）确认为先天性听力损伤，听力损伤发生率为7.01%（198/2 822）。71例失访。本组总通过率为90.70%（2 624/2 893）。

2）窒息儿组：2 023例患儿中1 294例出生后7 d内听力筛查检测通过，42 d随诊时423例通过，306例仍未通过。生后3个月随诊时141例获得通过，89例进行ABR检查未通过，确认为先天性听力损伤，听力损伤发生率为4.79%（89/1 858）。76例失访。本组总通过率为91.84%（1 858/2 023）。

3）高胆红素血症组：2 305例患儿在出生后7 d内通过听力筛查1 717例，399例在黄胆高峰期进行TEOAE和AABR测试均未能通过（246例生后3 d时胆红素平均值为323.2μmol·L-1，153例生后4 d时胆红素平均值为 372.8μmol·L-1），但当胆红素水平降至正常时210例通过筛查，189例仍未通过。生后3个月随诊时对189例未通过者进行复查，66例获得通过，81例进行ABR检查未能通过，确认为先天性听力损伤，听力损伤发生率为3.71%（81/2 182），42例失访。本组总通过率为94.66%（2 182/2 305）。

4）其他高危因素组：1 152例患儿中670例在生后7 d内听力筛查检测通过，482例未能通过者42 d复查时通过341例，3个月随诊时对未通过者复查46例获得通过，57例仍未能通过者进行ABR检查属异常（阀值低），确认为先天性听力损伤，听力损伤发生率为5.12%（57/1 114）。38例失访。本组总通过率为91.75%（1 057/1 152）。各组患儿的听力学检测通过及异常的结果见表1-2。4组失访共227例，占2.72%。

表1 各组患儿听力学检测通过的结果

表2 各组患儿听力学检测异常的结果

2.2 TEOAE和AABR复筛查结果

从8 373例未通过听力筛查的新生儿TEOAE和AABR的筛查结果可以看出：2种筛查方法比较差异有统计学意义（χ2=8.10，P＜0.05）。 说明应用AABR对听力筛查未通过患儿进行复筛，其效果优于应用TEOAE进行筛查。详见表3。

表3 TEOAE和AABR的复筛查结果

2.3 TEOAE和AABR复筛查未通过诊断听力障碍的结果

1 092例未通过听力复筛查的新生儿生后3个月回院分别进行TEOAE和AABR的第3次复筛，AABR确诊率高于TEOAE、假阳性率低于TEOAE，听力筛查效果优于 TEOAE（χ2=9.56，P＜0.05）。 见表 4。

表4 TEOAE和AABR复筛查未通过诊断听力障碍的结果

3 讨论

NICU新生儿是听力损伤的高危人群，其听力损害的患病率可高达正常出生新生儿的数十倍之多[5]，如果单纯以耳声发射（OAE）作为一线筛查方法容易漏诊，但采用（OA E）与AABR联合筛查就不难被发现[6]。 史保轩等[7]曾对 TEOAE 通过而 AABR未通过的35耳进行系统的听力学诊断测试，17耳确诊为分泌性中耳炎，18耳听力正常，该组婴幼儿中未发现感音神经性听力损害患者。本研究对广西壮族自治区妇幼保健院8 373例NICU新生儿的初步筛查结果显示，听力损伤总患病率为5.07%（425例）。由于该院入住NICU重症患儿相对较多，更兼本研究以TEOAE为一线筛查方法，很可能漏掉了部分分泌性中耳炎患儿，最终确诊患儿以感音神经性听力损害为主，从而导致患病率偏低。此外，由于部分患儿家长对听力问题缺乏足够重视，或是外来人口新生儿出院后回家而不能有效地联系等因素，直接导致227例失访（占2.71%）的新生儿未能接受出院1个月后的复筛/及生后3个月的随诊，也在很大程度上影响了最终结果。

由于内耳是全身唯一在妊娠中期即发育至成人大小并完全分化的器官，因此，母亲孕期病毒感染也是造成新生儿听力受损的重要原因[8]。本研究中的病因学分析发现，这些患儿多数具有造成听力损害的其他高危因素存在，尤其是高胆红素血症[9]。王勇[10]报道，137例先天性感应性神经性聋儿童中有30例是围产期中的其他高危因素患儿，提示对NICU新生儿尤应关注先天性感应性神经性聋情况。在本研究中8 373例NICU新生儿发现425例（5.07%），先天性感应性神经性聋患病率相对较高，可能与本样本量较大以及目标人群病情较重有关，应引起临床上的足够重视。

作为合理的新生儿听力筛查技术和方法，应同时满足操作简便、灵敏度和特异性高以及成本/效益性价比好等基本条件[11]。基于上述考虑，目前国内普遍采用以下 3 种筛查策略：1）OAE；2）AABR；3）OAE联合 AABR[12]。 OAE作为一种快速、灵敏的听力测试方法，多年来在新生儿听力普遍筛查中发挥了巨大作用，但因其易受外、中耳因素的影响，以及几乎不可避免地漏检神经性听力损害（如先天性感应性神经性聋），极大地限制了该技术单独用于NICU新生儿筛查的价值[13]。AABR是以OAE原理为基础，通过新算法以及特殊测试耳机实现的快速、可靠、无创的检测方法，其检测出感应性神经性听力损害的灵敏性和特异性较高，近年来已独立或与OAE联合用于正常出生及NICU新生儿的听力筛查，显示了良好的应用前景[14]。 赵天卫等[15]对上述 3 种筛查技术的阳性率、先天性听力损害检出率及总费用进行了对比分析，发现3者对听力损害的检出率比较差异均无统计学意义，但EPOAE联合AABR作为首选筛查方法的阳性率和总费用明显低于单纯OAE 或 AABR 法[16]。

为了探讨AABR在新生儿听力筛查特别是NICU新生儿听力筛查的意义，本研究对广西壮族自治区妇幼保健院NICU新生儿8 373例同时采用TEOAE和AABR进行听力初筛和复筛，结果应用TEOAE复筛未通过率为31.60%，应用AABR复筛未通过率为41.26%，2组比较差异有统计学意义（χ2=8.10，P<0.05），说明应用 AABR 对听力筛查未通过儿进行复筛，其效果优于应用TEOAE进行复筛。又对TEOAE和AABR复筛未通过者，再经过2次ABR、声导抗检查等诊断性检查最后确诊有听力障碍者425耳（4.79%），2者比较差异有统计学意义（χ2=9.56，P<0.05），说明应用 AABR 进行听力筛查效果优于TEOAE，且其假阳性较低。为了尽量减少疾病、药物、呼吸机等辅助治疗设备以及早产儿成熟等因素对筛查结果的影响[17]，降低假阳性率，笔者将首次筛查时机选择在患儿病情稳定转入普通病房或出院前，患儿依从性好都顺利完成测试，初筛阳性率（8.5%）低于本院早期采用DPOAE初筛的阳性率（11.0%）。而出院1个月后的AABR复筛更将需要接受听力学诊断评估患者的比例下降到1.10%，大大减轻了患儿家庭的经济负担。此刻认为，TEOAE和AABR两步法因其对感音神经性听力损害的高检出率以及阳性率较低等优点，在NICU新生儿听力筛查中具有切实的应用价值。加之AABR具有方便、无创、快速、灵敏、客观等优点，与单纯应用TEOAE进行听力筛查相比较，不失为一种比较好的新生儿听力筛查方法[18]。

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