经骶尾途径行直肠手术20例临床分析

张善忠，周 毅，刘 芩

（景德镇市第一人民医院胃肠外科，江西 景德镇333000）

直肠中下段肿瘤性疾病，如果采用经腹部或经肛门途径的切除术，不但手术创伤较大，而且肛门手术显露局限而使手术十分困难。经骶部途径的手术方式能获得良好的手术显露，且手术创伤小、风险低，同时可保留患者肛门及功能，提高患者生活质量[1]。选择合适的病例，骶尾部入路手术会取得不亚于传统手术的疗效。2000年1月至2010年12月，景德镇市第一人民医院胃肠外科对20例中下段直肠肿瘤行经骶尾途径局部切除术，效果较为满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男 11例，女 9例，年龄21～76岁。直肠肿瘤20例，病变距肛缘4～10 cm，直径2.0～4.0 cm。良性腺瘤中2例曾行经肛门切除术后复发；恶性肿瘤中除1例侵及浆膜下层外，无肌层浸润病例（T1期）。详见表1。所有病例术前均行直肠镜或乙状结肠镜、直肠内超声、直肠MRI检查，病理诊断明确。

表1 20例患者一般资料

1.2 方法

常规术前肠道准备，术前30min预防性使用抗生素，连续硬膜外麻醉。患者取俯卧位，腰桥部垫起，两腿分开，呈折刀状，于骶尾部距肛门缘2 cm处作一长约10 cm向上纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织（或部分臀部肌肉），切除尾骨或第5骶椎，暴露直肠固有筋膜，由此层尽可能地向两侧及后方游离出直肠。直肠前方的剥离应在直肠与前列腺间隙或直肠与子宫、阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行，必要时可用手指伸入肛门或阴道内作引导剥离。充分游离后，视病变情况可作局部或全周性切除直肠病灶。如肿瘤位于直肠后壁，可用电刀沿肿瘤外周约1 cm环形切除病灶，横形全层缝合。如肿瘤位于直肠前壁，则纵形切开直肠后壁约3 cm，显露肿瘤，依上法将肿瘤切除，纵形全层缝合前壁，后壁切口横形缝合。彻底冲洗创面，逐层缝合，直肠旁放置引流管。本组18例行肿瘤连同直肠壁部分切除，2例行直肠节段切除、直肠端端吻合术。

2 结果

本组20例直肠中下段肿瘤病例均成功经骶尾途径切除，无手术死亡病例。所有病例术后均得到随访，随访时间6个月～5年。术后病理诊断与术前检查均相符。恶性肿瘤病例病理检查切缘未见癌肿累及，未见周围淋巴结转移。本组20例无肛门失禁病例，全部控便功能良好。术后2例患者出现切口感染，1例局部引流后愈合，另1例形成直肠皮肤瘘，后行瘘道切除术痊愈。直肠癌病例中1例术后2年半局部复发，再行Mils术根治，其余病例未见复发。

3 讨论

目前直肠肿瘤的局部切除日益受到人们的重视，但实际开展并不多。腹膜反折以下直肠肿瘤，经骶尾入路切除术，如果适应证选择得当，具有手术范围小、创伤小、术野显露好、直视下操作、较为安全可靠等优点，还能最大限度地保存排便机能，是较理想的手术方法。

3.1 选择合适的手术适应证

1）早期直肠癌。直肠黏膜内无淋巴，故局限于黏膜层的直肠癌并无淋巴转移的危险。万远廉等[2]研究报道，癌灶局限于Tis、T1者均未见淋巴转移，当病变侵犯黏膜下层时，虽有淋巴转移的危险，但一般其发生率小于 3%～5%。 C.G.Willett等[3]研究认为，当直肠癌局限于黏膜及黏膜下层时，选择性局部切除以后，其复发率和5年生存率与传统的经腹会阴联合直肠癌切除术结果相似。为此，上述两种情况下（T1、T2期），对直径小于3 cm的直肠癌采用局部切除从理论和实践上都是可行的，当然，应该严格掌握适应证，直肠癌患者TNM分期应为T2期以内[4]。 早期癌的诊断，除了超声、CT、MRI等检查外，主要靠直肠指诊及内窥镜下形态学的综合判断。当病变较小、尚柔软又能上下左右推动时，即可能为黏膜内或黏膜下癌，其最后确诊仍依赖于术后病理检查。本组5例早期直肠癌和3例腺瘤恶变病例经骶尾途径切除术后均未见复发，1例进展期直肠癌经骶尾途径切除术后2年半局部复发，再行Mils术根治，随访期间未见复发。

2）直肠腺瘤。直肠腺瘤是目前公认的癌前病变，尤其当瘤体直径大于2 cm或瘤体无蒂时，其癌变率可达50%，术前不易判断腺瘤是否已癌变，甚至组织活检的正确率也不过40%～60%[5]。目前常用的治疗方法如经肛门的各种切除术（包括内窥镜下的切除或电灼等），除术野显露差、操作困难外均不能保证有安全的切缘，故治疗后的复发率很高，并易并发直肠内出血、直肠穿孔等。本组腺瘤病例中大多基底较宽，为平坦或稍隆起型，不易在内镜下切除。

3）直肠类癌。直肠类癌是一种具有潜在性恶变的肿瘤，应早期手术切除。由于目前无法从组织学上鉴别其良恶性，故术前多以瘤体的大小来判别其是否恶变。目前认为对瘤体直径小于2 cm的直肠类癌可行局部切除术。如果组织病理学提示脉管有浸犯或切缘肿瘤残留，则需要经腹直肠切除加淋巴结清扫[6]。由于大多数直肠类癌被发现时尚位于黏膜下，此时若采用经肛门或内镜下的切除术，操作必定困难甚至无法完成。

除了上述三类肿瘤可行经骶尾途径手术外，对于高龄或全身状况不能耐受根治手术者，亦可考虑此法。

3.2 手术要点

有关骶尾骨的处理：游离切除尾骨是经骶尾入路手术重要的和必不可少的一个环节，这对手术显露和游离直肠十分有用。对于直肠上段的病变，或需要作肠切除吻合时，可考虑向上游离和切除2个骶椎，但切忌切除第2—3骶椎，以免损伤第3骶椎神经，影响肛门的括约肌功能。在切除尾骨时，一定要注意彻底止血。直肠前壁肿瘤的处理比较麻烦，如果切除肿物时止血不彻底，则失血较多，尤其是肥胖患者。预防措施是在切除肿物前，用大圆针4号线距肿物0.5～2.0 cm从其基底部的肌层穿过，作U字型缝合，将线结打在一侧，然后再将肿物切除。

3.3 围术期处理

为了保证局部切除的最佳疗效，术前可以通过联合应用诸如肛门指检、直肠内B超和盆腔CT或MRI等辅助检查，充分了解直肠病变的部位、距肛门的距离、病变大小、基底及病理情况等，以便采用合理的手术方式。本术式主要术后并发症是骶前积液、感染、直肠瘘等，可采取以下预防及治疗措施：1）术前进行充分的肠道准备；2）严格遵循无菌操作原则，尽量减少术野污染；3）力求技术精湛的操作，以确保肠壁缝合内翻、无漏；4）彻底冲洗创面，消毒后安放有效引流物；5）术前、术中和术后应用抗生素预防感染；6）伤口一旦感染应及时开放伤口并保持引流通畅；7）营养不良或有其他合并症患者术前需积极对症支持治疗。本组2例患者术后出现切口感染，1例局部引流后愈合，另1例形成直肠皮肤瘘，后行瘘道切除术痊愈。

总之，经骶尾途径的直肠手术具有途径直达、术野显露好、创伤小等优点，适用于可行局部切除治疗的中下段直肠病变。

[1]袁小建，苏志伟.直肠肿瘤经骶尾部入路切除术13例分析[J].浙江创伤外科杂志，2010，15（5）：660-661.

[2]万远廉，潘义生，刘玉村,等.462例中下段直肠癌淋巴转移规律与淋巴清扫范围的分析[J].中华外科杂志，2001，39（6）：425-427.

[3]Willett C G,Compton C C,Shellito P C,et al.Selection factors for local excision or abdominoperineal resection of early stage rectal cancer[J].Cancer,1994,73（11）:2716-2720.

[4]Nissan A,Stojadinovic A,Shia J,et al.Predictors of recurrence in patientswith T2 and early T3,N0 adenocarcinoma of the rectum treated by surgery alone[J].JClin Oncol,2006,24（25）:4078-4084.

[5]邱辉忠，唐伟松.经肛管括约肌切除直肠绒毛状腺瘤[J].中华外科杂志，1995，33（3）：170-171.

[6]Kobayashi K,Katsumata T,Yoshizawa S,et al.Indications of endoscopic polypectomy for rectal carcinoid tumors and clinical usefulness of endoscopic ultrasonography[J].Dis Colon Rectum,2005,48（2）:285-291.