关于急性心肌梗死不同治疗方法的疗效比较研究

王琳云

急性心肌梗死(AMI)，指部分心肌的急性坏死，主要是因为冠状动脉急性闭塞导致血流中断，心肌因持久而严重缺血引起的。大多数患者在发病前数日有乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛等前驱症状，临床表现为最先出现的疼痛，患者常烦躁不安、出汗、或有濒死感；心率失常；低血压和休克；心力衰竭，主要为急性左心衰竭；全身症状包括发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心脏内科2011年1月～2012年1月收入的200名急性心肌梗死患者，其中男性患者126名，女性患者74名；年龄26～78岁，平均52岁。200名患者全部诊断为急性心肌梗死。对200名出院患者进行电话或调查表调查，调查患者184名，失访患者16名。

1.2 分组和治疗

1.2.1 第1组46名患者直接行经皮冠状动脉介入术 本组患者46名，其中男性患者32名，女性患者14名；年龄27～67岁，平均（67.32±11.41）岁。其中有42名患者PIC时间低于90min，4名患者PIC时间超过90min。患者最先出现疼痛症状，持续时间超过半小时，休息和含用硝酸甘油片不能缓解；心电图表现为ST段在标准肢体导联上抬超过1mm或者胸前导联上抬超过2mm；不存在心脏介入治疗的相关禁忌证；诊断明确，患者及家属同意进行紧急介入治疗。

患者在经紧急介入治疗前，接受一般体格检查和相关生化、影像学检查，进行患者生命体征监测。患者诊断明确后进行常规药物应用，同时及时进行选择性冠状动脉造影术。尽快将患者送到心导管室，缩短“就诊-球囊扩张时间”，使PIC在90min内进行。

1.2.2 第2组46名患者择期进行经皮冠状动脉介入术 第2组46患者诊断明确，为急性心肌梗死。但是因为不存在直接冠脉介入或溶栓治疗的适应证，或者是患者及家属不接受直接冠脉介入的急诊手术治疗，所以进行择期冠脉介入术。本组46名患者中，男性30名，女性16名，年龄为32～78岁，平均年龄为（61.22±11.44）岁。患者在入院后进行了一般治疗，包括休息、吸氧、护理等，后药物应用缓解疼痛，并运用抗心肌缺血的药物缓解症状。

1.2.3 第3组46名患者进行溶栓治疗 溶栓疗法：早期溶栓能减少梗死面积，提高患者的生存率，溶栓越早效果越好。研究显示，只有在12h内溶栓才能明显改善患者的症状和预后，其中在发病后3h内溶栓效果最好。如不具备进行PIC条件又不能及时转院，接诊医生应快速识别并治疗，在没有禁忌证的情况下，使“就诊-溶栓开始的时间”缩短在30min内。

溶栓的适应证：(1)2个或2个以上相邻导联ST段弓背向上抬高；(2)ECG提示新发的左束支传导阻滞；(3)胸痛明显；(4)起病时间低于12h；(5)患者年龄小于75岁。对于年龄大于75岁，或者对于发病已达12～24h的患者，如胸痛明显，经过权衡利弊，仍可选择溶栓治疗。对于发病时间已超过24h的患者不宜进行溶栓治疗。溶栓的禁忌证：(1)曾发生过出血性脑卒中，或3个月内发生过缺血性脑卒中；(2)颅内肿瘤；(3)近期（2～4周）有活动性内脏出血；(4)疑为主动脉夹层；(5)入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；(6)目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；(7)近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）肺复苏；(8)近期（<3周）外科大手术；(9)近期（<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；(10)妊娠。

本组46名患者符合溶栓治疗的适应证，无溶栓禁忌证。其中男性29名，女性17名，年龄为38～78岁，平均为（67.77±12.22）岁，从发病到入院开始溶栓时间为1.0～22h。主要采取的溶栓药物以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使之转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓，主要药物有：(1)尿激酶（urokinase)：30min内滴注150～200万U；(2)链激酶(streptokinase,SK）或重组链激酶（rSK）：以150万U静脉滴注，在60min内滴完；(3)重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂：100mg在90min内给予，先静脉注入15mg，继而30min内滴注50mg，其后60min内滴注35mg。

1.2.4 第4组46名患者为一般治疗组 一般治疗：(1)休息：急性期卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，接触焦虑。(2)监测：在监护室进行心电图、血压、呼吸和血氧饱和度的监测，除颤仪应随时处于备用状态。(3)吸氧：所有心肌梗死患者在发病6h内及血氧饱和度<90%时应给予吸氧，以减少心肌损伤，还可降低ST段抬高程度。而对于伴充血性心衰、肺水肿及并发症者，还需要进行机械辅助通气，如持续正压通气甚至气管插管等。(4)硝酸甘油：持续疼痛者应舌下含服硝酸甘油0.4mg，如不能缓解，可重复使用，共含服3次，每5min 1次。经过上述处理仍感疼痛，或需要控制血压和肺淤血，应静脉使用硝酸甘油，在起始剂量基础上逐渐增加剂量，直至胸痛缓解时，或者至血压降低幅度达到基础血压的10%（基础血压正常者）或30%（基础血压增高者）。本组46名患者采取一般治疗法，其中男性患者25名，女性患者27名，年龄为38～77岁，平均年龄（62.78±12.65）岁。

表1 住院期间心脏时间和并发症发生率比较[n（%），n=46]

表2 治疗后1a心脏事件和并发症发生率比较[n（%），n=46]

2 结果

对采取不同方法治疗急性心肌梗死的4组患者，把其在住院期间和治疗后1a的主要心脏情况包括死亡、再梗死、心力衰竭、再缺血发作，和并发症包括心脏破裂、栓塞、心肌梗死后综合征等的发生率进行对比研究。

2.1 住院期间心脏事件和并发症发生率比较 4组患者在住院期间心脏死亡事件、非致命性再梗死的综合发生率，直接PIC为10.8%，择期PIC为13.0%，溶栓组为15.1%，一般治疗组为34.7%。4个分组中，非致命性再梗死、脑卒中和出血各组无统计学差别（P>0.05)；而心脏死亡事件、心力衰竭、再缺血发作各组差别有意义（P<0.05)。见表1。

2.2 治疗后1a心脏事件和并发症发生率比较 经治疗后调查的186名患者，心脏死亡事件中，直接PIC组为8.6%，择期PIC组为6.5%，溶栓组为6.5%，一般治疗组为23.9%，心力衰竭和再缺血发作中，冠脉介入的2组也明显低于溶栓组和一般治疗组。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死的治疗，强调早发现、早住院、加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注，力争到达医院后30min内溶栓或90min内介入治疗。尽可能挽救濒死的心肌、防止梗死扩大，及时处理各种并发症。

传统治疗方法主要采取非介入治疗法，但是目前直接PIC已经作为AMI的首选治疗措施。主要就是为了达到早期开通IRA以有效限制梗死面积，保存和改善左室功能并同时减少残留狭窄以降低再闭塞率的双重治疗目的。在调查中可以得出结论，冠脉介入治疗急性心肌梗死较之溶栓治疗和一般治疗，疗效较好。

[1]高润霖.冠心病介入治疗进展[J].中国循环杂志，2009,16（增刊）：149-155.

[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管杂志，1996,24（8）：328-936.

[3]上海市急性心肌梗塞调查协作组.上海市2063例急性心肌梗塞患者住院治疗状况分析[J].中华心血管病杂志，2004,32:121-125.