双人操作水平褥式缝合法在血管缝合中的应用

廖怡清 宋晖 刘麟

显微血管吻合是断肢（指）再植及带血管蒂游离组织移植的决定性步骤。移植的成败主要是由血管吻合口的通畅率决定的。而血管吻合通畅与否的主要因素就是血管缝合技术本身，传统方法是间断缝合吻合法,即“金标准”显微血管吻合法[1],但是该方法的一些缺陷导致一部分吻合失败。最常见的如容易误缝对侧管壁导致血管腔闭塞、管壁内翻导致术后血栓形成，特别是后者容易引起初学者的忽略，尤其是吻合端管腔不一致或者是端侧吻合时，尽管早有人试行水平褥式缝合法避免出现管壁内翻并取得了一些进展，但其要求术者有较熟练地显微镜下操作能力，操作时间延长，尤其是反向进针时容易出现边距及针距的不一致，在基层医疗单位较难实施。鉴于上述背景,我院使用双人操作法水平褥式缝合法即由双人操作完成传统的水平褥式缝合，保证顺行进针方向（术者均为右利手），降低了水平褥式缝合的难度，取得了较好的临床效果。现将临床应用情况介绍如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般材料 根据血管吻合方法的不同,自2008年2月开始，将我科收治的完全断指患者选择受伤性质相似(均为切割伤)、受伤情况相近（离断水平均为近中节），随机分为两组，A组采用传统端端法进行血管吻合；B组采用双人操作法水平褥式缝合法进行血管吻合。损伤情况：两组患者致伤原因以机器切割伤为主，离断水平均为近中节，断指缺血时间4h以内者占总数的86.6%；缺血时间在4～6h者占总数的12.7%，平均缺血时间为（3.64土0.60）h，最长的缺血时间达13h。血管吻合情况：动静脉比最少为1:1，最多为l:3。其中，B组包括一例行血管移植修复动脉。

1.2 方法 血管吻合方法:常规显微外科手术器械,缝线为10-0或11-0无损缝合线。断指远近端血管经修剪和抗凝处理后,在显微镜放大10倍下进行血管吻合。传统吻合组施行等距二定点间断缝合,双人操作水平褥式缝合法也为等距二定点缝合,不严格拘泥180°等距,缝合前壁后翻转缝合后壁,一般吻合5～6针,如有漏血可间断加针。不同的是采用双人操作水平褥式缝合法,每针均由术者自右至左垂直管壁进针，然后交由助手由其以右手继续自其右侧向左侧顺行进针，完成水平褥式缝合，打结，保证管壁外翻。比较两组的吻合口通畅率和吻合时间，见图a、b、c、d。

图 a、b为术者右手持持针器自右至左进针，然后交予助手；图 c、d为助手以右手继续自其右侧向左侧顺行进针，完成水平褥式缝合，打结（术中术者及助手均为右利手）。

2 结果

传统缝合组10指共38个吻合口,术后2例出现血管危象,其中1例经过指端小切口放血后缓解，一例需重新吻合后成活,平均吻合时间为15min,漏血补针频率共5次;双人操作法水平褥式缝合法吻合组10指共42个吻合口，吻合通畅率为100%,无血管危象发生,皮瓣均成活,平均吻合时间为10min,较传统方法平均缩短5min,有1例漏血补针。

3 讨论

导致吻合口不通畅的缝合技术因素包括:(1)自管腔外向管腔内方向进针时误缝对侧血管壁,有学者称之为“后壁误缝”(backwall biting)[2]。由于微血管的直径较小,存在自血管壁由外而内的进针误缝对侧血管壁的可能性,特别是静脉壁塌陷容易发生缝针缝入对侧血管壁这类事件。为防止缝针缝到对侧血管壁,学者们曾对显微血管吻合的临床操作做过许多改进:如Moskovitz[3]等将可溶性内支撑物插入管腔；Karamursel等[4]采用较吻合血管直径略大的银环作为外支撑物；特别是Ulusal等[5]在进行实际血管吻合前,在端口的外膜上三定点辅助悬吊缝合,使管腔张开。上述这些方法的目的都是防止管壁塌陷,避免进针时伤及对侧血管壁。(2)缝合血管管壁内翻:由于微血管管腔小，管壁薄，缝合过程中一些外翻技术常不容易达到效果，导致部分管壁内翻，内翻的管壁不但缩小了管腔内径，引起管壁不光滑，也常常是血栓形成的主要诱因。（3）血管壁的损伤：常见的损伤是因进针不准确退针后再进针,反复进退导致血管壁损伤,启动凝血机制而促进局部血栓形成。(4)针距不等:容易漏血而需补针,既增加了损伤因素,又因吻合口扭曲而诱发血栓形成的可能。双人操作水平褥式缝合法通过水平褥式缝合管壁避免了管壁内翻，又降低了因水平褥式缝合法需术者反手缝合操作的手术难度。

双人操作水平褥式缝合法打结时产生自两端管壁向心性挤压外翻作用，可以完全杜绝缝合后管壁内翻。单人操作水平褥式缝合法，由左侧向右侧反向进针时,术者常常因反手操作灵活性及准确性不如顺手进针，担心进针过度而缝入对侧血管内膜或血管壁,或边距及针距把握不佳，往往会以进针后退针或反复进退来调整，这样在同一位点上反复进针或退针,不仅引起血管壁的损伤,而且降低了缝合速度；而双人操作水平褥式缝合法术者及助手均由优势手顺行进针，术者操作从容,一气呵成,干脆利落,既提高了吻合效率,又避免了在同一位点上反复进针或退针引起血管壁损伤。

双人操作水平褥式缝合法尤其适合管径不同血管间的吻合，血管移植、血管端侧吻合、游离皮瓣的血管吻合。血管管径均有一定悬殊,用一般缝合法易形成皱褶、盲袋,致血流状态改变,导致血栓形成,而水平褥式缝合法,吻合血管后内膜光滑,呈直线血流,符合生理血流方向。

小血管吻合技术作为显微外科的基本技能，技术要求高、操作费神、耗时。小血管的吻合质量一方面要求术者要有熟练的操作技巧，另一方面又要求术者在整个手术中必须保持充沛的体力，因为小血管的吻合质量直接关系到手术的成败。然而，在实际的临床工作中，长时间持续的工作致使体力过分消耗，常使术者在进行精细的显微操作时感到力不从心，特别是目前随着工业化的发展，基层单位也能碰到越来越多需要再植或皮瓣修复的患者，而基层单位由于技术及设备的限制，通常不能得到太多显微操作练习，这就需要一种保证技术质量、简化操作、缩短手术时间以保持充沛的精力的方法作为一种有别于传统端端缝合法及传统单人操作水平褥式的小血管吻合技术。双人操作水平褥式缝合法操作简单，易掌握，与单人操作水平褥式缝合法比较通畅率高，同时又有操作难度降低、手术耗时短等优点。本研究总结了双人操作水平褥式缝合法在临床应用中的优点，特别是在管径不同血管间的吻合或血管端侧吻合时，其优点更能得到体现，值得临床推广应用。

[1]Turan T.Myogenic differentiation by human processed lipoaspirate cells[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(2):463-470.

[2]Ozkan O,Ozgentas HE.Open guide suture technique for safe microvascular nanstomosis[J].Ann PlastSurg,2005,55:289-291.

[3]Moskovitz MJ,Bass L,Zhang L,et al.Microvascular anastomo-ses utilizing new intravascular stents[J].Ann PlastSurg,1994,32:612-618.

[4]Karamursel S,Kayikcioglu A,Safak T,et al.A new technique formicrovascular anastomosis:externalmetallic circle[J].PlastRe-constrSurg,1999,104:1059-1065.

[5]Ulusal AE,Ulusal BG,Huang LM,et al.Temporary assisting suspension suture technique for successfulmicrovascular anas-tomosis of extremely small and thin walled vessels for mice transplantation surgery[J].PlastReconstr Surg,2005,116:1438-1441.