64排螺旋CT血管成像技术对股骨颈骨折的分析评价

贺玉玺 穆耀强 张旭 王佳丽

股骨颈骨折是骨科常见病、多发病，多发生于老年人及骨质疏松群体[1]，青壮年发生股骨颈骨折的几率也呈上升趋势。由于骨折类型的不同及选择治疗方法上的区别，股骨颈骨折患者常发生不良的预后结果，如股骨头坏死、骨折延期愈合或不愈合、畸形愈合、最后导致髋关节变形，严重影响患者的生活质量和生存质量[2]。据国外研究报道，青年人股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死的发生率达50%[3]。在实际工作中，老年股骨颈骨折后发生股骨头坏死更常见。我们从2010年2月开始～2010年11月止对30例股骨颈骨折患者行64排CT增强扫描，采用血管成像CT血管造影（CTA）技术，认真分析研究对比健侧和患侧股骨头颈区血供分布及血管形态影像资料，充分了解患肢血液循环损伤情况，从而为临床治疗股骨颈骨折选择治疗方法提供有价值的诊断依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料 30例单侧股骨颈骨折患者，其中男13例，女17例；年龄19～82岁，中位年龄61岁；右侧股骨颈骨折12例，左侧股骨颈骨折18例。平扫三维重建示，按骨折部位头下型9例，均发生在65岁以上老年人；经颈型18例，发生年龄32～71岁；基底型（粗隆间）3例，年龄19～52岁。Pauwels分类法I型19例，Ⅱ7例，大于50°4例。Garden分类法Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

1.2 CTA 所有患者就诊入院后48h内进行CT检查，平扫明确骨折部位及类型，重建三维图像，同时做好增强扫描检查准备，造影剂使用告知详细，患者知情同意并签字。应用Philips Brilliance64排CT，常规CT平扫定位，经右肘静脉高压注射欧乃派克注射液（碘350）100ml，注射速率4.0ml/s，以双侧髂总动脉开口上方1cm处设置为触发点，注射造影剂后9.5s后开始扫描，阈值设置为150，层厚为1mm，层间距为0.7mm。管电压120kV，管电流250mAs，扫描时间大于30s。采用容积成像（VR），最大密度投影(MIP)，多平面重组(MPR)及血管树成像技术对双侧股骨头颈区血管进行后处理及重建，获得具有诊断价值血管成像，同时对双侧股骨头颈区血管进行分析对照。

2 结果

30例股骨头颈区血管成像示，股骨头颈区血供主要来自旋股内动脉、旋股外动脉、圆韧带动脉。9例头下型骨折圆韧带动脉均未见血管显影。5例旋股内、外动脉主干均显影清晰，管壁规整，管腔未见明显狭窄，其远端分支血管稀疏，上支持带动脉扭曲闭塞，局部受压征明显（图1）。1例旋股内动脉主干完全闭塞，旋股外动脉主干显影，其远端分支动脉稀疏且显影欠佳。1例旋股内、外动脉主干完全闭塞，局部软组织肿胀明显，关节囊周围见大量液性密度。18例经颈型骨折，旋股内、外动脉主干均显影明显，其中11例支持带动脉网显影明显，血管走形及分布正常（图2），另7例支持带动脉末梢稀疏，走行扭曲。圆韧带动脉均显影欠清晰，基底型骨折3例，2例旋骨内、外动脉及其分支均显影明显，支持带动脉网形态存在，仅见部分支持带动脉变形移位。1例旋股内动脉发出的支持带动脉稀疏，仅见2支支持带动脉，旋股外动脉及其发出的支持带动脉显影正常。

3 讨论

文献报道[2]，股骨头颈区血供主要来自：（1）股骨干上段滋养动脉；（2）旋股内动脉和旋股外动脉发出的支持带动脉，在关节囊外周围形成动脉环；（3）圆韧带动脉系统。旋股内动脉发出的上支持带带动脉由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供血于股骨头之外侧2/3～3/4，旋股外动脉发出的下支持带带动脉，一般主要供血于股骨头下的1/4～1/2；闭孔内动脉发出的圆韧带动脉主要供血于股骨头凹窝部分。本研究主要通过64排CT血管成像技术尽可能地显示上述股骨头颈供血动脉的分布、血管形态、走形，受压移位及狭窄等征象，由于扫描技术的成熟，股骨头血供与文献报道基本相同[4-5]。

股骨头、颈骨折最严重的预后并发症是股骨头缺血、坏死或不愈合[6]。一般而言，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死与下列因素有关：（1）骨折线越靠近股骨头，其坏死率也越高。通过股骨颈外后上方斜形骨折线者，坏死率最高。（2）复位不良，如过度内收、屈曲或外翻旋转和分离移位等手法，均可增加坏死率，因旋转和分离可使尚未断裂的血管拉紧，或断裂。（3）股骨颈骨折原始移位严重，提示股骨头血管断裂亦较严重，股骨头坏死发生率也较高。（4）随着股骨颈骨折的处理时间的延迟，缺血性坏死的发生率也随之增加。早期手术坏死率，远较延期手术坏死率为低。早期手术病例即使发生坏死，也属部分性坏死，出现坏死的时间也晚；而延期手术者，其坏死往往完全性的，而且坏死出现早[7-8]。（5）股骨头下嵌顿骨折坏死机率高。

本研究30例不同年龄阶段的股骨颈骨折血管成像显示，所有股骨头颈区的骨折供血血管均有轻度到重度的血供减少或完全性血管闭塞，而头下骨折血管受损情况更为严重；经颈型骨折部分血供减少，血管显示移位、受压、变形、狭窄。基底型骨折血供受损最轻，旋股内外动脉主干及主要分支正常，仅表现为一到两支支持带动脉受压、变形、移位。所有患者圆韧带动脉显示欠佳，我们认为与血管本身纤细，造影剂注射量少有关。通过30例血管成像对比，旋股内动脉及其分支受损最多。

综上，我们认为CT血管成像技术可以为股骨头颈区骨折的患者在选择手术方式上提供较为清晰的影像诊断依据，进一步评估患者发生股骨头坏死或骨不愈合的几率。

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