肾血流灌注指数评价肾功能的价值

谭丽玲，陈志军，刘 俊，习卫民，乐绮英，程 鹏

(1南昌大学第二附属医院，南昌330006;2江西省肿瘤医院)

肾脏血流灌注丰富，其血流量约占心输出量的20%。正常生理状态下肾血流灌注保持在相对恒定范围内，当发生病变时受损的肾实质或局部病灶内的血流灌注可出现异常改变［1，2］。2009年6月 ～2010年12月，我们对151例慢性肾病患者行肾动态显像，探讨肾血流灌注指数(PI)与肾功能受损的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 151例慢性肾病患者，男82例，女69例;年龄20～60岁，平均43.8岁。诊断均符合美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病定义［3］。其中慢性肾小球肾炎107例、慢性肾盂肾炎44例。排除继发性肾病、肾占位、肾积水和肾移植患者。

1.2 肾动态显像及肾功能判断 采用肾动态显像仪(美国 GE公司的 Infinia Hawkeye4双探头SPECT)，显像剂采用99Tcm-二乙撑三胺五乙酸(DTPA)，99Tcm发生器由北京原子高科股份有限公司提供，DTPA由江苏省原子医学研究所江原制药厂提供，自行标记，放射化学纯度＞95%。检查前30 min饮水500 mL，检查前排空膀胱;对预装99Tcm-DTPA的注射器测放射性计数10 s。受检者平卧取后位采集，视野包括双肾和膀胱，肘静脉“弹丸”式注射99Tcm-DTPA 111 MBq/0.3～0.5 mL后即刻行动态图像采集，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵64×64，灌注相2 s/帧，采集 60 s，功能相 15 s/帧，采集 20 min;最后测残留放射性计数10 s。图像处理:输入患者身高(cm)、体质量(kg)，采用感兴趣区(ROI)技术勾画双肾轮廓，仪器自动产生本底，计算机自动生成双肾血流灌注相、功能相、时间一放射性曲线，并计算出双肾PI、肾小球滤过率(GFR)及其均值。肾功能判断:由2名以上核医学副主任医师阅片，根据GFR参考值下限(由美国GE公司提供)－GFR实测值判定肾功能，该值0～10 mL/min为肾功能轻度受损、10～20 mL/min为中度受损，＞20 mL/min为重度受损;＜5 mL/min为肾损害早期。本组双肾功能轻度受损48例(A组)、中度受损53例(B组)、重度受损50例(C组);肾损害早期肾脏共60个。

1.3 血清肌酐 (SCr)、血尿素氮(BUN)测定 显像后1周内采集患者空腹静脉血3 mL，离心分离血清，采用日本OLYMPUS AU-5400全自动生化分析仪测定血清Cr和BUN水平，严格按试剂盒说明书操作。

1.4 相关性分析 对PI与 GFR及 SCr、BUN的关系行直线相关分析。

1.5 统计学方法 采用SASV8.2统计软件。计量资料以¯x±s表示。各指标间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组各观察指标比较见表1。早期损害肾脏60个中PI升高者占13.3%(8/60)，正常者占86.7%(52/60);GFR降低者占65%(39/60)，正常者占35%(21/60)，GFR降低率明显高于PI升高率，P＜0.01(χ2=33.09)。

表 1 三组 PI、GFR、SCr、BUN 水平比较(¯x ± s)

3 讨论

慢性肾病以肾小球和肾小管周围的毛细血管病变为主要病理变化，随着病情的加重逐渐出现肾小球硬化和肾间质纤维化，毛细血管床数量减少，加之炎症使毛细血管腔狭窄或闭塞，有功能活动的肾小球数目减少，肾小球滤过面积减少，GFR下降;GFR随肾功能受损程度加重而降低。研究证实，GFR可精确定量总肾和分肾功能，早期发现肾小球功能受损情况，较SCr与BUN等指标更准确、灵敏、稳定，且重复性好，可作为慢性肾病病情判断、疗效观察的客观指标［4］。

研究发现，肾脏疾病的发生、发展及预后与肾皮质血流灌注的改变密切相关［5］;肾脏的血流灌注直接影响肾功能。慢性肾病肾功能受损时，毒性代谢产物使近曲小管损伤，肾小球滤液中钠重吸收减少，到达致密斑处原尿中钠浓度增加和肾小管液流量增多，兴奋致密斑感受器，刺激近球细胞向肾内释放肾素，肾内血管紧张素Ⅱ增多，引起入球小动脉收缩，使肾血流灌注下降;另外肾脏内分泌功能紊乱，肾内前列腺素减少，促进肾血管收缩，导致肾血流灌注下降;肾缺血时，GFR降低;肾功能受损时，其PI升高，即肾血流灌注下降，并随肾功能受损程度加重，其血流灌注下降越明显，肾脏的血流灌注改变与肾功能受损密切相关。本研究结果与文献报道相符。有学者采用阳离子化牛血清白蛋白制作兔慢性肾功能衰竭模型，2周时超声造影示肾血流变化不明显，病理仅见肾小球囊腔轻度扩大，肾小管间质基本正常，血管亦无明显变化;4周起显示肾皮质血流灌注减低;6周和8周时SCr与BUN值明显升高，病理出现基底膜中、重度增厚，肾小球节段性硬化、间质纤维化，毛细血管容积明显减少，超声造影定量参数提示肾血流灌注进一步减低，流速明显减慢［6］。本研究结果示肾损害早期出现GFR降低早于血流灌注降低，晚期肾功能重度受损时，PI与GFR无明显相关性，主要原因为此期患者多伴有双肾萎缩，导致GFR值与实际值之间误差加大;此外GFR降低明显，血管中的放射性物质滞留，而本底ROI仪器自动选在双肾的下极外侧，忽略了血管内因素导致本底矫正不足，从而引起测定值较实际值明显增大［7］。提示临床对慢性肾病早期应采用GFR判定肾功能;对晚期患者应选择PI评价肾功能。

综上所述，PI与肾功能受损密切相关，可作为评估肾功能的一项客观指标;但在慢性肾病早期应采用GFR判定肾功能，晚期换用PI进行评估。

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