培哚普利联合美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察

李惠娟

(泰山医学院附属泰山医院心内科，山东泰安 271000)

慢性充血性心力衰竭是指任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍。慢性充血性心力衰竭的传统治疗以强心、利尿、扩血管为主，只能改善短期症状，不能降低病死率和病残率。近年来则针对阻断神经内分泌系统过度激活，改善心肌重塑，从而改善心力衰竭症状，降低病死率。本研究旨在观察两者联用的疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2007年1月至2010年1月在泰安市中心医院心内科住院的CHF患者112例。所有病例根据美国纽约心脏病协会心功能分级，达Ⅱ～Ⅳ级，除外哮喘、慢性支气管炎、糖尿病、肾功能不全(血清肌酐值＞3 mg/mL)等禁忌证。112例病例随机分成两组:实验组56例，男性32例、女性24例，年龄36～74岁，平均(53．56±6．4)岁，其中心功能Ⅱ级38例，Ⅲ级11例，Ⅳ级7例;高血压性心脏病19例，冠状动脉粥样硬化性心脏病25例，心肌病7例，风心病5例。对照组56例，男性36例、女性20例，年龄38 ～76，平均(57．69 ±5．1)岁;心功能Ⅱ级 38例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例;高血压性心脏病21例，冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，心肌病5例，风心病6例，两组性别、年龄、心功能、LVDd、LVEF比较，均无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 排除标准

严重心律失常(HR＜50次/分，Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞等)、低血压、严重慢性阻塞性肺疾病、使用其他β受体阻滞剂、有哮喘病史、严重肝肾功能不全者。

1．3 治疗方法

两组患者入院后均予以适当休息，限盐、治疗病因及诱因。实验组根据血压、心率加用美托洛尔6．25～25 mg，2次/d，在心力衰竭Ⅳ级者水肿消退、体重恒定后开始应用美托洛尔。若能耐受每周增加剂量1倍，达到患者最大耐受剂量。如出现心力衰竭加重，心率＜50次/min或收缩压＜90mmHg者及时减量。两组疗程均为18个月。

1．4 观察指标

记录治疗前、后临床症状(心功能改善情况);采用多普勒超声心动图测定LVDd、LVEF和18个月后死亡率。治疗过程中进行6 min步行试验，将疗效分为三个等级，显效:6 min步行试验提高300 m以上或心功能改善2级;有效:6 min步行试验提高150 m以上或心功能改善1级;无效:6 min步行试验提高150 m以下或无变化或恶化、死亡。

1．5 统计学处理

数据用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对u检验，P＜0．05为有显著性差异。

2 结果

2．1 两组治疗18个月后临床疗效改善比较

两组治疗后临床症状缓解率有显著性差异(P＜0．01);两组死亡率有显著性差异(P＜0．01)。见表1。

2．2 两组治疗前后左室功能变化

超声心动图显示，治疗前后及两组治疗后组间LVEF及LVDd比较均有显著性差异(P＜0．05)。见表2。

2．3 不良反应

实验组:1例出现胃部不适，2例出现低血压。对照组:3例出现咳嗽不能忍受，1例出现皮疹，均不影响疗程，也未加重CHF症状。

表1 两组临床疗效比较(例)

表2 两组治疗前后左室功能变化

3 讨论

目前认为在CHF的发展进程中，内源性交感神经系统(SNS)和肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)的异常激动在慢性心力衰竭的发展中起关键作用。CHF患者血中去甲肾上腺素、血管紧张素及醛固酮水平较正常人升高，且升高的程度与CHF的严重程度成正相关，从而引起外周血管收缩，心率加快，水钠潴留，心肌耗氧量增加，心室重构，β受体下调。［1］这些病理因素又相互作用，使CHF的发展成为恶性循环。因此，CHF的治疗措施不能仅局限于纠正血流动力学的紊乱，更应注重干预神经内分泌的异常。

ACEI抑制RAAS和SNS，同时扩张小动脉和小静脉，抑制醛固酮生成，促进水钠排出，减轻心脏前后负荷，抑制心脏的RAAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构;还能增加激肽活性及激肽介导前列腺素的合成，从而奠定作为治疗心力衰竭的基石［2］。培哚普利是新一代ACEI的领先药物，体外及临床研究结果表明，培哚普利对血浆血管紧张素转换酶抑制的程度大于依那普利，卡托普利和赖诺普利。［3］

以美托洛尔为代表的β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能;减少心肌细胞Ca2+内流，减少心肌耗氧量;减慢心率和控制心律失常，防止、减慢和逆转肾上腺素能介导的心脏重塑和内源性的心肌收缩功能异常［4－5］。

本实验观察发现，两药虽然治疗CHF的作用机制不同，但都是针对CHF发生发展过程进行干预，因此可产生叠加效应和协同作用。对CHF患者，采用培哚普利和美托洛尔联合治疗对患者心功能改善、防止心室重塑、降低心力衰竭患者住院率和死亡率效果更佳，值得临床推广应用。

［1］ 郭静萱．慢性心力衰竭的诊治进展［J］．中国实用内科学杂志，2007，27(1):11 －12．

［2］ 胡大一，田新利．慢性心力衰竭应该先用什么—β受体阻滞剂还是 ACE 抑制剂［J］．中国医刊，2006，41(5):2－4．

［3］ 李毅夫．新型血管紧张转换酶抑制培哚普利的临床药理及应用．心血管病学进展，1995 ，16(4):215 －219．

［4］ 王吉耀．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:191．

［5］ 蔡文阳，吴平彬．辛伐他汀改善慢性心力衰竭预后的临床观察［J］．中国实用内科学，2005，25(4):339．