多层螺旋CT对肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值

马振波 王君霞 马得廷 孔庆奎 谢元忠

(1．泰山医学院，山东泰安 271000;2．泰山医学院附属泰山医院影像部，山东泰安 271000)

肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)又称为肾错构瘤，是肾脏最为常见的良性肿瘤，约占所有肾脏肿瘤的3．9%［1］。随着 MSCT的广泛应用，AML的检出率也随之增加，本资料搜集24例肾错构瘤患者，评价MSCT对本病检查的优缺点及鉴别诊断要点，旨在提高MSCT诊断准确性。

1 资料与方法

1．1 临床资料

搜集本院2008年1月～2010年1月间24例经手术病理或临床证实的肾错构瘤病例，男11例，女13例。年龄30岁～77岁，平均年龄51．1岁。临床症状:肾区疼痛3例，腹部包块9例，伴无痛性肉眼血尿2例，无症状体检B超发现10例。

1．2 检查设备及方法

使用西门子Somatom sensation 16层螺旋CT机进行扫描，扫描参数为120 kV，220 mA，准直1．5 mm，层厚5 mm，螺距0．75，2 mm 重建与多平面重组。扫描范围包括两侧肾脏及病灶。所有病例先行双肾常规CT平扫，然后根据病变特点进行增强扫描。其中6例行肾脏皮质期、实质期增强扫描，5例仅行肾脏皮质期、实质期和肾盂期增强扫描。

2 结果

24例患者中，右侧9例，左侧12例，双侧3例。病灶最大直径达10cm。肿块突出肾轮廓外14例，位于肾实质仅肾包膜稍隆起6例、无隆起4例。根据CT表现可大体分为3型:多脂肪型AML(脂肪成分多于 50%)17例，占 71%，CT值 －30～ －120HU，一般平扫就能明确诊断，其中2例增强扫描病灶内软组成分肌肉及血管可强化，5例合并瘤内出血(图1)。少脂肪型AML(脂肪成分少于50%)5例，占21%，病灶以平滑肌及血管成分为主，其内相间一些CT值为－10～－40HU的脂肪成分，增强扫描肿块明显强化，CT值达50～120HU，低于肾实质密度。其中2例平扫薄层MPR显示脂肪成分(图2)，增强扫描时有1例反而不如平扫清晰(图3)。无脂肪型AML 2例，占8%，呈软组织密度，无脂肪成分，增强扫描轻度均匀强化(图4)。24例均未见腹膜后淋巴结肿大及下腔静脉或肾静脉瘤栓，术前有2例CT误诊为肾癌。

图1 左肾多脂肪型AML并瘤内出血(*)。图2～3 左肾少脂肪型AML平扫薄层MPR显示脂肪成分(图2，白↓)，增强扫描反而不如平扫清晰(图3，黑→)。图4 左肾无脂肪型AML呈软组织密度肿块(*)，无脂肪成分，增强扫描轻度强化。

3 讨论

3．1 肾错构瘤的MSCT特点

16层以上螺旋CT采用容积扫描，具有扫描速度快，取得的图像在X、Y、Z三轴上近似各向同性，因此只要通过1次轴面扫描，便可通过任意方位、任意角度的MPR重组图像来替代其他方位的直接扫描，这样可以避免重复扫描，减少患者的辐射剂量及检查时间。AML内含有脂肪是其特征性的病理表现，准确的显示脂肪成分是确诊的关键。根据肿瘤内含有脂肪成分的差异将错构瘤分为多脂肪型、少脂肪型及无脂肪型3类。大多数错构瘤属于多脂肪AML，主要由脂肪构成，本组19例。CT表现为多房、多分隔低密度肿块，脂肪密度与后腹膜脂肪密度相仿，常规CT平扫即可明确诊断，一般无需强化扫描。对于少脂肪AML，MSCT可进行多方位薄层MPR重组，对发现瘤内含有的少量脂肪组织具有较大优势。本组共有3例，其中2例常规5mm层厚未发现脂肪组织CT值，而薄层2mmMPR图像检测出脂肪密度CT值。增强扫描时，本组3例MSCT多期增强扫描均有轻度强化，文献报道［2］以平滑肌成分为主的肿瘤，增强后扫描有时可见瘤内血管和围绕血管的平滑肌强化，呈洋葱皮样或漩涡状团块，具有一定的特征性。无脂肪型AML，本组有2例。CT平扫表现为等或稍低密度的软组织肿块，边界清楚，增强轻度均一强化，酷似肾细胞癌。

3．2 肾错构瘤的误诊分析及处理

①病灶较小或含有脂肪成分较少时，常规CT扫描因层厚较厚，并受部分容积效应的影响，常不能测出瘤内脂肪CT值;②含有少量脂肪组织的AML动态增强扫描时瘤内微小脂肪灶易被强化的软组织成分掩盖而测不到脂肪组织;③肾错构瘤常有出血倾向，尤其是大于 4 cm肿瘤，发生率可高达90%［1］，本组有5例。若肿瘤破裂出血且瘤内脂肪成分又很少时，高密度出血灶可能掩盖低密度脂肪组织成分。遇有上述3种情况时，常使CT诊断困难，容易造成漏诊或误诊。此时可采用多方位薄层(2 mm)MPR重组，不但提高了CT空间分辨力和密度分辨力，还减少部分容积效应，有助于瘤内少量脂肪成分的检出。④无脂肪型AML，因不含脂肪成分，其CT表现难与肾癌鉴别，需进行穿刺活检。

3．3 肾错构瘤的CT鉴别诊断

①含脂肪多的错构瘤需与脂肪瘤相鉴别。CT动态增强扫描，前者可见多少不一的条索状强化血管影。后者表现为均匀脂肪密度，增强后无强化［3］。②少脂肪型和无脂肪型血管平滑肌脂肪瘤需与肾癌鉴别，肾癌大多表现为不均匀强化，可出现肾静脉或下腔静脉瘤栓。均一性强化和延迟强化是有助于含微量脂肪的AML的诊断［4］。另外唐光健等［5］报道认为杯口征与劈裂征对于两病的鉴别也有一定的临床意义。

总之，含有脂肪组织是MSCT诊断肾脏AML的特征性表现，诊断无脂肪型AML需结合临床检查。

［1］ Lemaitre L，Tobert Y，Dubrulle F，et al．Renal Angiomyolipoma1 Growth followed up with CT and/or US ［J］．Radiology，1995，197(30):598-602．

［2］ 郭子强，韩国武．肾血管平滑肌脂肪瘤自发性出血5例［J］．临床放射学杂志，2006，24(8):788-789．

［3］ 王智宏．乏脂肪肾错构瘤的多层螺旋CT诊断［J］．罕少疾病杂志，2011，18(5):35-37．

［4］ Kim J K，Park SY，Shon J H，et al．Angiomyolipoma with Minimal Fat:Differentiation f rom Renal Cell Carcinoma at Biphasic HelicalCT［J］．Radiology，2004，230(3):677-684．

［5］ 唐光健，许燕．肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的CT鉴别诊断［J］．中华放射学杂志，2004，38(10):1090-1093．