纤维支气管镜辅助下左右双腔气管导管在胸科手术患者中应用对比

符少川 周 期 林友才 谢 海 李敏仙 (海南医学院附属医院麻醉科，海南 海口 570102)

胸科手术逐渐向微创发展，得益于麻醉技术的进步、双腔导管质量的改善及纤维支气管镜(FOB)的定位。双腔支气管导管(DLT)是一次性聚氯乙烯导管，因为没有隆突钩，所以插管相对容易，但是定位困难，管端容易错位。导管错位可加重单肺通气时低氧血症，如不及时纠正可导致患者术中死亡。本文通过听诊法及FOB定位法比较左右DLT到位的差异、气道压(Paw)变化及低氧血症的原因，为更好地进行肺隔离及确保术中氧合，提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院择期开胸手术患者64例，男50例，女14例，年龄21～79岁，体重45～89 kg，ASAⅠ～Ⅲ级。术前无心、脑、肾、肝疾患，肺功能检查为正常或轻、中度通气障碍。腔镜手术56例，开胸手术8例;左侧肺部肿瘤共28例，均选择右侧DLT;右侧肺部肿瘤共32例，均选择左侧DLT;食管肿瘤4例，均选择左侧DLT;肺楔形切除17例，肺叶切除40例，全肺切除3例，食道癌根治术4例。左右DLT两组患者性别、年龄、体重、身高、导管型号无显著差异。

1.2 麻醉方法 患者入室后，连接监测仪监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)，平卧位下行右侧颈内深静脉置管。面罩给氧5 min后行静脉诱导，诱导药物:咪达唑仑0.5～1 mg/kg、芬太尼 2 ～4 μg/kg、异丙酚 1 ～1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 ～0.9 mg/kg。麻醉维持:异丙酚 4 ～ 6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太 尼 0.1～ 0.2 μg· kg－1· min－1、顺 式 阿 曲 库 铵 1～3 μg·kg－1·min－1，间断吸入 1% ～ 3% 七氟烷。通气参数设定为:双肺潮气量(VT):8～10 ml/kg、频率(f):10～12次/min，单肺 VT:6～8 ml/kg、f:14 ～18 次/min，吸气与呼气比(I∶E)=1∶2，吸入氧气分数(FiO2)=100%。

1.3 插管和定位 导管为爱尔兰产的Mallinckrodt DLT，型号的选择由主管麻醉医师根据患者性别、身高、体重、术式来决定。麻醉诱导后，由主管麻醉医师插入DLT，插管过程中遇到轻度阻力即停止，在平卧位下听诊并调整导管位置，记录结果。然后，由另一位麻醉医师用上海医学医光仪器有限公司的XZ-10 FOB进行镜下直视观察，确认并调整导管位置，记录结果。管号＜35号者，因无法置入FOB退出观察。患者侧卧位后进行同样的听诊和FOB定位检查，记录结果。术中如手术侧肺无法萎缩或萎缩再次膨胀、SpO2低于95%，Paw高于30 cmH2O，将再次应用FOB定位检查。

1.4 FOB定位标准 右DLT:气管腔开口于隆突上，可见右蓝色支气管套囊上端，从主支气管(右侧)入镜可见右侧上叶通气孔与右上叶的开口对应或在右管腔远端开口出口处。左DLT:主支气管腔(左侧)位于第二隆突之上，气管腔开口于隆突上，可见左侧支气管蓝色套囊上缘。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。定位数据采用计数资料统计描述的方法，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组听诊对位情况比较 右DLT组听诊满意24例，不满意4例，FOB检查发现盲插听诊满意24例中对位欠佳9例，错位率37.5%(9/24)。左DLT组听诊满意31例，不满意5例，听诊满意31例中FOB检查发现对位欠佳9例，错位率25.7%(9/31)。右DLT组4例不满意者，3例为右上肺叶开口靠近隆突，退管满足右上肺通气时，左肺无呼吸音，1例为左支气管有痰液堵塞。左DLT组5例不满意者，3例为支气管导管端堵塞左上肺叶开口，而此时FOB检查仍可见左侧支气管蓝色套囊上缘。2例为左蓝色套囊打气过多，囊疝堵塞右侧支气管开口。平卧位导管经FOB定位后，改变体位，再次经FOB检查发现右DLT组对位欠佳3例，左DLT组对位欠佳4例。

2.2 两组FOB定位满意时的导管深度、VT、Paw比较 左DLT组侧卧位后导管深度明显退出及左单肺通气时Paw明显比右单肺高(P＜0.05)(见表1)。

2.3 两组术中情况比较 心律失常率右DLT组50.0%，左DLT组30.6%，两组无显著差异(见表2)。SpO2＜95%的12例中，8例SpO2＜90%，其中7例导管错位，1例气管痉挛，4例气血分流引起，经调整VT、提升血压后好转3例，1例断肺叶动脉后改善。术中术肺膨胀16例经FOB检查均为导管错位。

表1 两组导管深度、VT、Paw比较(±s)

表1 两组导管深度、VT、Paw比较(±s)

1)与平卧位比较:P＜0.05;2)与右DLT组比较:P＜0.05

组别 n 导管深度(cm)平卧位单管右DLT组 28 29.86±0.91 29.05±1.60 441.61±49.31 363.0侧卧位VT(ml)双管 单管Paw(cmH2O)双管4±51.08 17.21±3.30 22.25±3.28左DLT组 36 30.11±1.09 29.19±1.501) 446.38±52.65 355.14±44.87 17.78±3.54 24.97±3.782)

表2 两组低氧血症、术肺膨胀、心律失常、药物应用情况比较〔n(%)〕

3 讨论

Alliaume 等〔1，2〕经听诊认为管端已在最佳位置后，再以FOB检查，发现35% ～78%左DLT和44% ～83%右DLT的位置需要重新调整。本研究中平卧位下经FOB检查分别发现25.7%左DLT和37.5%右DLT需要调整位置，虽然右侧比左侧高，但差异无统计学意义。本组7例患者由于体位改变、腋下放置棉垫等原因使病人气管、支气管及头颈相对位置发生变化，从而造成原本位置正确的导管错位。既往文献报告中右上肺叶的支气管开口变异性大〔3〕，本组有3例右上肺叶的支气管开口变异大，靠近隆突，右DLT需退管才能满足右侧通气，而此时气管腔开口对位欠佳致左肺无法塌陷，对于此类患者术中为了让左肺塌陷，将双腔管先插深点，单肺通气时再外拔，手术结束时，将主管退入气管才能满足双肺通气。

文献报告左上肺叶开口离隆突4～5 cm〔4〕，本组左DLT有3例插管堵塞左上肺叶开口，而此时FOB检查仍可见左侧支气管蓝色套囊上缘，且左DLT侧卧位后导管深度与平卧位比明显变浅，提示左侧上叶支气管开口或许也存在变异，或Mallinckrodt左DLT与国人的解剖特点不尽相配。左DLT单肺通气Paw与右DLT比有明显升高可能与左肺容量相对小有关。因此建议左DLT单肺通气时，VT应比右侧小，可提高频率，在确保分钟通气量的前提下减少高Paw对肺的损伤〔5，6〕。

本文结果提示胸科手术患者因心包刺激、导管移位、肺叶牵拉、低氧血症等容易导致心律失常发生及血流动力学不稳定，术中需加强监护。术中由于手术牵拉肺门，患者唾液分泌增多，导管固定松弛等可引起导管引起移位，故确保导管位置正确是避免低氧的主要措施。除外导管位置影响，还应注意痰液堵塞、气管痉挛、血压及心率改变、气血分流等问题引起的低氧血症，根据原因做出相应的处理。综上，FOB可明显提高DLT插管到位率，同时容易发现术中低氧血症的原因。由于左肺通气Paw高于右肺，左单肺通气时应适当减少VT，提高呼吸频率，确保分钟通气量，减少气管、支气管损伤。

1 Alliaume B，Coddens J，Deloof T，et al.Reliability of auscultation in posi-tioning of double-lumen endobronchial-tubes〔J〕.Can J Anaesth，1992;39(7):687-90.

2 王永顺，肖 云，王忠惠.纤维支气管镜评价常规双腔支气管导管插管定位的准确性〔J〕.海南医学，2008;19(11):30-1.

3 Chen KY，Lin SK，Hsiao CL，et al.Use of a video fiberoptic bronchoscope to assist double-lumen endobronchial tube intubation in a patient with a difficult airway〔J〕.Acta Anaesthesiol Taiwan，2011;49(1):26-8.

4 刘亚华，张 冰，钟唯一.双腔支气管导管插管三种定位方法的比较〔J〕.新疆医科大学学报，2008;31(8):1035-6.

5 刘勇胜，刘文佩.双腔气管导管在开胸手术麻醉中的应用24例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2008;8(16):3956-7.

6 刘 勇，陈 锋，王焱林，等.单肺通气时不同潮气量对呼吸力学及血气的影响〔J〕.数理医药学杂志，2006;19(3):253-4.