骨科-康复科治疗单元模式治疗不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的疗效

杨 勇 骆艳红 曾本强 宋小强 胡 兵 (成都市温江区人民医院骨科，四川 成都 611130)

脊柱骨折合并脊髓损伤是常见的骨科疾病，约占胸腰段脊椎骨折、脊髓损伤的50%〔1〕，其中绝大部分为中青年胸、腰椎不稳定骨折患者，治疗较困难，终身残疾率高，是骨科领域中的难题。本院对收治的不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤病人，按照自行设计的骨科-康复科治疗单元模式进行综合治疗，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月至2011年10月在骨科住院的不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者。纳入标准:均为首次致伤入院。均行X线片、CT、MR检查，明确诊断。经筛选共有200例患者符合要求，随机分成两组:试验组100例，男66例，女34例;平均年龄(42.8±13.5)岁;受伤原因:高处坠落伤57例，车祸伤27例，重物砸伤12例，跌倒伤4例;骨折部位:胸96例，胸109例，胸1112例，胸1223例，腰129例，腰212例，腰37例;腰42例;骨折类型按Denis分类:单纯屈曲型(前柱伤)23例，爆裂型(前中柱损伤)35例，骨折脱位(三柱损伤)42例;胸腰椎骨折的严重性评分(TLISS)分类〔2〕:5分10例、6分11例、7分14例、8分18例、9分22例、10分25例;术前Frankle分级，A级8例，B级25例，C级32例，D级35例，E级0例;术前脊柱后凸角(Cobb法)平均24.6°±8.7°;伤后至手术时间平均(7.2±4.5)d;全部采用后路手术，内固定材料:Dick钉9例，角度椎弓根螺钉滑脱固定(RF)系统26例，强力固定(AF)系统38例，滑脱固定(SF)系统13例，脊柱内固定系统(TSRH)系统8例，CD2系统6例;手术时间100～ 180 min，平均120.5 min;术中失血量400～1200 ml，平均710 ml;改良Barthel指数33.06±22.24。对照组:男62例，女38例;平均年龄(41.9±14.2)岁;受伤原因:高处坠落伤54例，车祸伤25例，重物砸伤16例，跌倒伤5例;骨折部位:胸95例，胸1010例，胸1113例，胸1222例，腰127例，腰214例，腰36例;腰43例;Denis分类:单纯屈曲型(前柱伤)24例，爆裂型(前中柱损伤)35例，骨折脱位(三柱损伤)41例;TLISS分类:5分11例、6分12例、7分15例、8分17例、9分21例、10分24例;术前Frankle分级，A级7例，B级23例，C级36例，D级34例，E级0例;术前脊柱后凸角(Cobb法)平均23.9°±7.9°;伤后至手术时间平均(7.1±4.9)d;全部采用后路手术，内固定材料:Dick钉10例，RF系统27例，AF系统36例，SF系统11例，TSRH系统9例，CD2系统 7例;手术时间 100～180 min，平均120.0 min;术中失血量400～ 1200 ml，平均700 ml;改良Barthel指数32.18±23.10。两组一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组病例均采用相同手术方式:俯卧位，气管插管全麻。以伤椎为中心后正中入路切口，切开皮肤、皮下组织，电凝分离椎旁肌，显露伤椎椎板及上下相邻椎板，C型臂透视定位后，在伤椎上下相邻1～2个椎体准确植入椎弓根钉，全椎板切除减压，对椎管内骨块明显突入者采用切除一侧椎弓根侧方减压，去除致压骨块，彻底解除脊髓压迫;用骨刀剥离两侧横突骨床，自体骨和(或)人工骨丰富植骨融合，安装符合生理曲度的预弯钛棒，并适度撑开，矫正后凸畸形并恢复椎体高度，加压固定，安装横连接，C型臂透视证实钉棒位置准确无误，放置负压引流管，按层间断缝合关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素，24 h引流量小于50 ml适时拔除引流管，伤口换药拆线按常规进行。两组基础治疗相同，有并发症者对症处理。试验组由骨科医生、康复医师、康复治疗师、矫形器具师、护士及社会工作者组成一个治疗小组，共同负责骨科患者的诊断、治疗、评定及康复等，制定一个详细、完善的治疗方案。患者入院后即开展术前康复训练、手术体位训练、术后康复宣教;术后立刻开展早期临床康复，出院后继续康复治疗。对照组早期床上锻炼腰背肌，2 w拆线，4～6 w在适当床上功能锻炼，7～12 w在支具保护下适当下床活动，3个月后去除支具锻炼。

1.2.3 康复实施程序 (1)按照制定的骨科-康复科治疗单元实施流程图对急诊、门诊患者进行分诊(图1);(2)个体化的治疗方案;在24 h内由康复医师、治疗师和专业护士按照康复计划进行系统的康复训练;(3)由医疗小组对骨科患者和家属进行健康教育，通过医学知识、护理知识、康复和心理知识的讲座以及观看电教片，提高患者和家属对脊髓损伤的认识，消除或减少危险因素，掌握护理技巧，正确使用康复训练方法;(4)制定出院计划:①环境评估:给予家庭环境改造的建议。②个案会议;③作业治疗师在此阶段与患者讨论未来就业的选择。如果患者可以重回受伤前之工作，则需做工作场所之评估及建议，且以模拟工作之活动提供工作强化训练。如果患者无法重回受伤前之工作，则需给予患者职前评估。与患者一起探索职业潜能，找寻新的职业目标，且提供有关职业训练之资讯。(5)出院后康复计划:①日间康复中心(门诊、随诊、复诊)②外展服务(电话回访、指导，信函指导)，此期为出院后居家之阶段，有些患者仍然以门诊方式继续复健治疗，持续增进其生理功能。有些患者前往特定场所接受职业训练、学习新技能准备返回工作岗位。

图1 骨科-康复科治疗单元实施流程图

1.2.4 康复评定方式 采用改良Barthel指数评定康复效果〔4，5〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS12.0软件进行统计分析，数据资料以±s表示，组内治疗前后纵向比较用Wilcoxon配对秩和检验，组间治疗前后分别行组间方差分析(各项指标分别行F检验)。

2 结果

200例患者获6～72(平均23)个月随访。对照组棒脱落1例，椎弓根钉偏入椎管刺激神经根引起根性疼痛1例，螺钉松动2例，断裂1例。试验组螺钉松动1例、断裂1例。200例患者均对比术前、术后及随访期末X线片，测量椎体Cobb角的变化。利用Franke分级分析患者神经功能恢复、改良Barthel指数增加值及住院情况。见表1。

表1 随访期末两组间各指标评测结果(n， ± s，n=100)

表1 随访期末两组间各指标评测结果(n， ± s，n=100)

与对照组比较:P＜0.05

检测指标 试验组 对照组椎体Cobb角62.22±23.96 49.18±21.268.7°± 4.9° 7.9°± 5.4°住院天数(d) 15.3±12.0 14.3±13.0住院费用(元) 16782±2354 15476±2489 Frankel分级 A级 8 7 B级 0 0 C级 12 18 D级 29 33 E级 51 41改良Barthel指数

3 讨论

不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤在临床上并不少见，对其手术治疗方法已不存在争议。脊髓损伤后不能丧失生活自理能力和工作能力，如何将脊髓损伤的修复和功能康复(即治疗与康复)有效地结合，是国内外学者所关注的一个新的研究方向〔2〕。

本研究结果提示，无论是改善神经功能缺损程度、提高日常生活活动能力还是帮组患者重返工作方面，试验组均显著好于常规治疗组。骨科-康复科治疗单元是一个多专业、跨学科的医学团队，它包含骨科医师、康复医师、物理治疗师、作业疗法师、言语疗法师、康复心理学者、假肢矫形师、中医康复医师、职业康复顾问、社会工作者、康复护师等专业人员。经过多年的建设，形成了一支年龄、学历、职称和知识结构合理、素质高、工作能力强，富有责任心的医疗队伍，这支队伍不仅有熟悉中西医骨科基础理论和临床技能的西医骨科医生、中医骨科医生、运动医学医生、针灸医生、心理医生、康复和推拿医生，还有受过专门训练的致力于骨科康复的医疗护理人员。这种模式可以将各专业兼收并蓄，各取所长，扬长避短，最大限度保障患者的功能康复〔3〕。

骨科-康复科治疗单元为患者提供了立体化医疗，把医疗服务延伸到疾病治疗的各个阶段，以疾病治疗为基础，功能恢复为关键。形成了病人在治疗中康复，在康复中得到更好的治疗的新型医疗模式，将早期、主动、全面康复理念贯穿治疗始终。“早期”即在病人生命体征平稳后开始康复;“主动”即鼓励病人积极主动参与到康复全过程中，康复是一个解决问题的过程，需要患者、治疗师、家庭其他成员和社会力量共同努力;“全面”即不只是医学的康复，还包括教育的、社会的、职业的康复。医学康复是康复的首要内容和基础;教育康复包括对肢体残疾进行的普及教育;职业康复包括了职业评定、职业咨询职业培训和职业指导等连续的过程，最终使残疾者能找到合适的工作;社会康复是为残疾者创造和谐的社会环境，包括文化经济、法律等方面，使残疾者在完成各项康复的同时，真正享有社会权益，平等参与社会活动，成为社会的主人。

发挥中医特色，降低患者的并发症和病残率，显著减轻患者和社会的负担:在美国的许多医院及台湾的长庚医院成立了一个新的科室叫做“骨与康复科”，骨科与康复科融为一体，使骨科疾病的治疗与康复达到了一个新的水平。但在治疗不稳定胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者始终未有突破。比较国外的骨与康复科，本科增加了传统康复项目，如手法治疗、针灸治疗、穴注治疗、敷贴治疗、内服治疗、外洗治疗、饮食治疗、情志治疗等。中西医各有所长，对疾病的某一阶段或某一环节各有优势，相互为用。在引进吸收国外先进康复理念的同时，我院充分发挥传统骨伤科治疗和传统康复方面的国粹精华，根据疾病的不同阶段，提供最恰当的治疗方案。本研究结果显示，全面的康复介入，如翻身、正确的姿势处理、肢体的被动运动和按摩可以有效地减少坠积性肺炎、压力性溃疡等并发症，减少肺栓塞或心脏事件的发生。改良Barthel指数的大幅增加，显示患者的日常生活能力明显提高，神经功能缺损明显减少，社会功能明显好转，增加了生存机会，提高了生活自理能力及回归家庭和社会的可能性，使患者有更大的恢复工作的能力〔4〕，说明骨科-康复科治疗单元模式在改善疗效上更为经济，从而减轻了患者、家庭及社会的负担，给患者带来真正的实惠，因此具有良好的社会效益。

总之，骨科-康复科治疗单元并非是一种治疗或一种技能，而是一种新的病房管理模式，其最大特点就是把过去那种单纯以手术为主体的治疗模式改为把手术治疗与肢体康复、心理康复、语言训练、健康教育和生活护理指导结合起来，建立起一种整体的综合治疗模式。学科整合后使技术优势得到互补，避免了科室间的相互扯皮，避免患者因病情变化而辗转于内外科之间;整合使得相关学科的技术得到吸收和融合，也给医务人员科研能力的培养带来新的机遇，极大地增强了临床科研工作能力，提高了医疗技术水平，促进了学科的发展〔5〕。本研究证明它是一套符合中国国情的新型的骨科治疗模式，具有可行性及优越性，值得在基层医院推广应用。

1 Fitzgerald RH.邱贵兴，主译.骨科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:451.

2 Vaccaro AR，Zeiller SC，Hulbert RJ，et al.The thoracolumbar injury severity score:a proposed treatment algorithm〔J〕.J Spinal Disord Tech，2005;18(3):209-15.

3 Adams HP Jr，Adams RJ，Brott T，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association〔J〕.Stroke，2003;34(4):1056-83.

4 Shah S，Vanclay F，Cooper B.Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation〔J〕.J Clin Epidemiol，1989;42(8):703-9.

5 Shah S，Vanclay F，Cooper B.Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation〔J〕.Stroke，1989;20(6):766-9.