重硅油填充治疗老年高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离患者的疗效

万小波 梁 勇 (柳州市人民医院眼科，广西 柳州 54500)

黄斑孔源性视网膜脱离常见于高度近视眼患者，巩膜外硅胶加压术无法封闭黄斑裂孔及复位视网膜，通常玻璃体手术治疗可明显提高患者视网膜复位的成功率，患者视力得以不同程度的保留甚至提高〔1〕。玻璃体切除后目前常用比重小于水的硅油或气体(C3F8或C2F6)替代填充，患者术后长时间需保持面向下俯卧或头低位，目的是利用上浮的比重小于水的硅油或气体顶压后极部视网膜使黄斑裂孔闭合;但此种体位使患者非常辛苦和不便，依从性差，影响术后黄斑孔的封闭及视网膜复位。近年来应用的重硅油密度比水高，患者只需要平卧或坐位就能对后极部视网膜、黄斑裂孔和下方裂孔起到有效的顶压作用〔2〕。2007年4月至2011年1月我院对年龄60岁以上的高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离患者采用玻璃体切除联合重硅油填充术，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 病例资料 老年高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离患者50眼，其中黄斑裂孔伴视网膜周边裂孔10眼，屈光度大于－6.00 D，平均－9.00 D，年龄60岁以上，平均71岁，其中男17眼，女13眼。采用增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级方法，C级37眼，D1级7眼，D2级4眼，D3级2眼。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 局麻下对患眼行睫状体平坦部三切口(20G)闭合式玻璃体切除术，视患眼病情术中采用剥膜、视网膜切开、重水压平视网膜、气液交换、油液交换等操作，激光封闭周边裂孔。最后重硅油填充玻璃体腔(50眼)。均由本文第一作者实施手术及随访检查。

1.2.2 术后观察 患眼于术后约3个月取出重硅油，随访6～12个月，平均8个月。随访检查包括患眼的视力、眼压、前房情况、晶状体情况，视网膜复位情况、裂孔封闭情况。

1.3 疗效评价 痊愈:黄斑裂孔封闭，视网膜复位;未愈:黄斑裂孔未封闭，视网膜未复位，仍脱离。

1.4 统计学分析 计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后视网膜复位情况 术前不同的PVR分级组手术次数及视网膜复位情况见表1。

表1 术后视网膜复位情况〔n(%)〕

2.2 术后黄斑裂孔封闭情况 50例患眼术后约3个月均行重硅油取出术，随访观察见49眼黄斑裂孔封闭，占98%，其中47眼是一次性填充重硅油可使视网膜复位，视网膜复位占94%。2只眼第一次手术填充重硅油未能使视网膜完全复位，取出重硅油后再手术复位视网膜，并激光光凝裂孔周围网膜及填充比重小于水的硅油，术后随访视网膜复位。

2.3 术后视力恢复情况 术后视网膜复位及黄斑裂孔封闭的47眼中43眼视力提高，应91%;3眼视力同术前视力，1眼视力较术前减退。经χ2检验，手术前后视力变化差异有统计学差异(χ2=13.527，P ＜0.05)。见表2。

2.4 术后并发症

2.4.1 眼压 术后随访观察重硅油填充的47只眼，6眼术后出现短暂性高眼压，出现时间不定，眼压在25～33 mmHg，通过局部应用噻吗洛尔滴眼液(或联合布林佐胺滴眼液)降眼压后，均可1 w内使患眼压降至21 mmHg以下。随诊末次复查时，眼压均正常。

2.4.2 晶状体混浊 术后12眼晶状体混浊明显较术前加重。2.4.3 硅油乳化 随访观察至3个月，重硅油填充使视网膜复位及黄斑裂孔封闭的47眼中，有6眼在前房下方可见乳化的硅油。

2.4.4 硅油进入前房 随诊的时候发现有2眼小滴重硅油进入前房，坐位时位于前房下方，测量眼压结果显示小于21 mmHg。于术后约3个月取硅油时一并取出，无顽固性角膜水肿及变性发生。

3 讨论

黄斑裂孔的形成与黄斑囊样变性、玻璃体牵拉及外伤有关，其中玻璃体对黄斑部的牵拉是黄斑裂孔形成的主要原因〔3〕。黄斑裂孔性视网膜脱离可常见于高度近视患者，因为高度近视有严重眼底变性、玻璃体后脱离及合并后巩膜葡萄肿等病理变化，造成玻璃体对变性黄斑部的牵拉。采用玻璃体切除手术能充分切除玻璃体，彻底解除玻璃体对黄斑的牵拉，去除增生性玻璃体视网膜病变，封闭黄斑裂孔，使脱离视网膜解剖复位，并最终达到功能部分恢复。术中常规剥除黄斑前膜是封闭裂孔必要措施，王志良等〔4〕的研究结果提示色素上皮样细胞是形成视网膜前膜组织的主要细胞，色素上皮样细胞通过足突和细胞外的胶原纤维连接，形成细胞介导胶原纤维的收缩活动，在视网膜表面产生切线方向的收缩力，促使黄斑裂孔的形成，进而发生视网膜脱离，严重损害视网膜视觉功能。

治疗复杂的视网膜脱离时，特别对于黄斑裂孔的视网膜脱离，在玻璃体切除后需要使用填充物，理想的眼内填充物应有良好的稳定的物理化学性质，接近生理状态的屈光特征，生物相容性，在视网膜表面产生良好张力，能对各个部位的视网膜产生良好的顶压作用，特别是对裂孔周围视网膜产生良好张力，有良好的顶压作用等。普通比重较水轻的硅油具有良好的生物相容性及稳定的物理化学特性，目前作为复杂视网膜脱离术后眼内填充物对脱离视网膜复位及封闭裂孔起到了良好作用。但是普通硅油比重为0.96～0.98，比水轻，术后要求患者面向下头低位或俯卧位，严重影响患者日常生活和休息，特别对于合并全身疾病的高龄患者，影响尤为严重;另外，普通硅油比重较水轻的特性，其对下方视网膜的裂孔不能达到充分有效的顶压。对于要求术后面向下俯卧或头低体位依从性差患者，或下方视网膜裂孔的患者，普通硅油常常不能起到充分的填充顶压作用，致使影响视网膜复位和裂孔封闭。

本组患者多为60岁以上的高龄患者，大多数患有心肺疾病或颈椎、腰椎病变，难以耐受长时间面向下俯卧位、头低体位，对其行玻璃体术后，填充比重较水轻的普通硅油，这些高龄患者特殊的面向下体位会对其日常生活带来严重的影响，甚至诱发或加重心肺等原发病;治疗的依从性差，会影响视网膜脱离复位和黄斑孔的封闭效果。因此，本研究采用重硅油(OxaneHd)作为玻璃体术后填充物。OxaneHd重硅油，是由RMN3和5700 mPa硅油(Oxane5700)混合而成的透明均质液状物，密度1.02 g/cm3，屈光指数为1.40，黏滞度为3300 mPa，表面张力为4.49 mN/m，性质稳定〔5〕;比重大于水，表面张力大，能有效地对视网膜裂孔顶压;术后对体位无特殊要求，特别适用于因年龄及全身因素而不能保持特殊体位的黄斑裂孔、后极部裂孔、下方视网膜裂孔的患者。

观察术后痊愈的49只眼中，47只眼一次术中填充重硅油使视网膜复位、黄斑裂孔封闭，且43只眼术后视力提高。术后患者无特殊体位要求，没有诱发全身疾病的发作，非常利于术后的恢复，患者术后治疗依从性高，无因体位达不到要求，造成视网膜脱离复发情况的发生。又因为玻璃体切割术解除了玻璃体的牵拉及视网膜的增殖，恢复视网膜活动度后，填充OxaneHd重硅油表面张力好，比重较水大的性质，对黄斑裂孔及视网膜下方的裂孔，能强有效的顶压展平的视网膜，促使裂孔周围视网膜色素上皮层与神经上皮层粘连闭合，达到封闭裂孔复位视网膜的目的。在术后随访中，有2眼在第一次手术术后的随诊中出现局部视网膜脱离复发，三面镜检查发现上方的周边裂孔，考虑重硅油对于上方视网膜的顶压作用小，因此取出重硅油后术中激光光凝上方裂孔周围视网膜，再次普通硅油填充，随诊检查见视网膜复位、裂孔封闭，到最后随访时未取出硅油。术后未愈1只眼是增殖性玻璃体视网膜病变，分级为PVRD3，术前视网膜脱离为僵硬的窄漏斗状，视网膜下增殖严重及复杂，术中行视网膜切开，重水置换，而经过重硅油和普通硅油两次填充后，视网膜下增殖条索的生成和牵拉仍继续加重，并且视网膜收缩，患者考虑到病情严重，因年龄及全身因素，放弃继续手术治疗。

文献报道〔6〕重硅油填充术后的主要并发症有:硅油乳化、硅油进入前房、高眼压、晶状体混浊加重等，本组病例与此相符。重硅油进入前房后可对角膜内皮产生损害，谢萍等〔7〕观察到重硅油进入前房眼行硅油取出术后角膜内皮细胞数量比未填充硅油前明显减少，重硅油填充组比普通硅油填充组减少更明显，因此硅油进入前房应尽快处理。重硅油密度大，需要取出硅油时残留的油滴下沉在后极部，可用笛针几乎完全吸出，即使最后残留有微小油滴也不会造成眼压升高、角膜内皮损害，而普通硅油则不易完全取出。

1 刘大川，吴 航，杨惠青，等.高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离的治疗〔J〕.国际眼科杂志，2009;9(1):161-2.

2 段安丽，李 林，刘卫华.重硅油眼内填充治疗复杂性视网膜脱离的近期效果〔J〕.眼科，2008;17(4):254-7.

3 李凤鸣.中华眼科学(中册)〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:2186.

4 王志良，张 皙，王 方，等.高度近视眼黄斑孔玻璃体视网膜界面的超微结构研究〔J〕.中国实用眼科杂志，2007;25(6):574-6.

5 屠 颖，魏文斌.重硅油玻璃体替代物及其临床应用〔J〕.临床眼科杂志，2008;6(1):91-4.

6 李 林，庞秀琴，韩 崧，等.重硅油眼内填充治疗外伤性视网膜脱离的临床观察〔J〕. 眼科，2008;17(5):336-40.

7 谢 萍，张海燕，李英琦.重硅油填充对角膜内皮的影响〔J〕.中华实验眼科杂志，2011;29(2):191-2.