经阴道三维超声盆底检查盆底功能障碍性疾病老年女性患者65例

刘 晖 叶 真 陈树强 刘新秀 甘 玲 许 翔 曾锦树

(福建医科大学附属第一医院超声影像科，福建 福州 350000)

老年女性受衰老、肥胖、雌激素水平下降、妊娠分娩等多种因素的影响，盆底结构松弛，功能减退，盆底功能障碍性疾病(PFD)的发病率明显增加，PFD主要包括盆腔器官脱垂(POP)及压力性尿失禁(SUI)，严重影响老年女性的身心健康和生活质量。在发达国家，超声以其无创、可重复性好、经济以及无放射性等优点被广泛应用于盆底功能障碍性疾病的诊断和治疗后的疗效评估，而在我国，盆底超声的研究目前还处于起步阶段，验证的病例数尚少。本研究采用经阴道三维超声观察老年女性的盆底形态改变，并测量肛提肌裂孔参数，初步总结患PFD的老年女性的盆底三维声像特征，并探讨耻骨内脏肌的功能改变。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年11月GCFF2012年4月我院就诊的患PFD老年女性45人，均已绝经，年龄60～78岁，其中SUI28例，POP17例(其中5例合并尿失禁)。对照组选取具有相近年龄、产次和体重指数的女性20例，年龄60～75岁，无尿失禁，3个月内未使用过雌激素类药物，盆脏器官脱垂分度均为Stage 0，均排除神经系统疾病、盆腔包块以及泌尿生殖道急性炎症。

1.2 仪器和方法 使用GE Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪，配置阴道容积探头(RIC 6-12-D)，检查前排空直肠和膀胱，取仰卧截石位，探头外覆避孕套，中轴置于尿道外口和阴道口之间，获得可同时显示耻骨联合、膀胱尿道、阴道、肛门直肠连结及耻骨直肠肌的正中矢状位平面，调节增益等参数，获得满意的二维图像。然后行容积扫描，调整选择框至合适大小，包括耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、远端直肠及近端肛管，以耻骨联合中线为X轴，以经过耻骨联合下缘且垂直于此线为Y轴建立坐标系。分别采集受检者静息、Valsava动作及缩肛时的盆底三维容积信息，储存，待后期处理。每位受检者的三种状态均扫查两次。将容积信息进行三维重建后获得盆底横断面声像图。

1.3 形态观察和参数测量 观察三维盆底在静息、Valsava动作和缩肛状态下形态学改变，在肛提肌裂孔平面测量肛提肌在静息、Valsava动作和缩肛状态下的相关参数:①肛提肌裂孔前后径(M);②肛提肌裂孔横径(N);③耻骨内脏肌厚度(C):分别测量耻骨内脏肌左支和右支中点的厚度，取二者的平均值;④肛提肌裂孔面积(A);⑤肛提肌左右支的夹角(γ)。见图1B。

1.4 分组的标准 根据国际控尿学会(ICS)对SUI的定义，即在喷嚏、大笑、咳嗽或用力时出现不自主的尿液流出〔1〕，60岁后至少有1次发生压力性尿失禁则归入SUI组。POP组经POP定量分度法(POP-Q)评估，POP-Q＞Ⅱ度(Ⅱ度:脱垂最远端在处女膜平面上＜1 cm，即量化值＞－1 cm，但＜+1 cm)。

1.5 统计学处理 采用SPSS14.0统计学软件，计量资料以±s表示，行 t检验。

2 结果

2.1 三组患者一般资料 三组经t检验，在年龄、体重指数及产次上差异无显著性(P均＞0.05)，见表1。

表1 尿失禁组、器官脱垂组与对照组的一般情况比较(±s)

表1 尿失禁组、器官脱垂组与对照组的一般情况比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 体重指数(kg/m2)产次(次)尿失禁组28 65.15±7.28 25.60±2.56 1.9±0.8器官脱垂组 17 68.23±5.14 26.57±3.17 2.1±0.7对照组20 66.52±6.13 24.89±2.98 1.5±0.4

2.2 三组患者不同状态下测定参数的比较 在静息状态下，与对照组比较，尿失禁组、器官脱垂组A均有增大，有统计学差异(P分别为0.005和0.001);Valsalva状态下，与对照组比较，尿失禁组、器官脱垂组M较大(P分别为0.008和0.000)，器官脱垂组A较大(P为0.016);缩肛状态时，与对照组比较，器 官脱垂组M和A较大(P分别为0.036和0.002)。

表2 尿失禁组、器官脱垂组与对照组在不同状态下测量参数的比较

2.3 不同老年女性盆底三维重建声像图 65例老年女性的盆底三维容积图像信息经后期处理后均可获得盆底三维重建声像图。

2.3.1 健康老年女性肛提肌裂孔平面的三维重建图表现 位于耻骨联合和肛门直肠连结之间的肛提肌，以及穿过肛提肌裂孔的尿道、阴道和直肠(由腹侧向背侧依次排列)。肛提肌呈带状高回声，分为左右对称的两侧支。肛提肌裂孔呈菱形，为耻骨联合与肛提肌(耻骨内脏肌部分)内侧缘围成的区域。尿道位于耻骨联合的后方，横切面尿道壁呈环状低回声，中央的尿道腔呈无回声。阴道位于尿道后方，阴道前后壁呈低回声，正常情况下前后壁紧贴在一起，中央见因为气体形成的带状强回声。阴道后壁与直肠之间见呈高回声的直肠阴道隔，阴道两侧隔着盆底结缔组织(阴道旁支持结构)与耻骨直肠肌相邻。直肠位于阴道后方，横断面呈圆形，肠壁肌层为低回声，可见稍高回声黏膜突向肠腔内。

2.3.2 健康老年女性及患PFD老年女性不同状态下肛提肌裂孔平面的三维重建图表现 健康女性:①静息状态时，阴道呈“蝶形”，阴道闭合好，组织回声致密均匀，周围可见回声均匀致密的高回声结缔组织围绕。肛提肌肌肉组织清晰可辨，两侧支对称，连续性好，回声均匀致密。②Vasaval动作时，肛提肌裂孔增大，阴道仍然闭合好，形态仍规则、对称。肛提肌变薄。③缩肛时，肛提肌裂孔缩小，结构更加紧凑，肛提肌明显增厚。

2.3.3 SUI老年女性 ①静息状态时，阴道“蝴蝶”形态消失，阴道腔不能完全闭合，两侧不对称，周围围绕的结缔组织疏松，回声不均匀。肛提肌肌肉组织回声欠均匀，两侧支不对称。②Vasaval动作时，肛提肌裂孔略增大，阴道腔增大、形态不规则，不对称。肛提肌无明显变薄，回声不均匀，两侧支不对称。③缩肛时，肛提肌裂孔缩小，阴道腔仍不能闭合，肛提肌增厚不明显。

2.3.4 子宫脱垂老年女性 ①静息状态，阴道未能完全闭合，两侧不对称，肛提肌两侧支不对称，回声欠均。②Vasaval动作时，肛提肌裂孔明显增大，阴道腔增大，形态不规则，内见脱垂到阴道的子宫回声。肛提肌两侧支肌层变薄。③缩肛动作时，肛提肌裂孔缩小，阴道腔缩小，未能完全闭合，两侧不对称，未见脱垂物。肛提肌两侧支肌层变厚。

3 讨论

随着人口的老龄化，PFD在临床上日益多见，已成为影响中老年妇女生活质量的主要疾病之一〔2〕。PFD发生的主要原因是盆底支持结构的损伤及功能的异常，如盆底肌肉、筋膜的断裂、缺损、松弛等。目前最主要的治疗是根据解剖结构的缺陷进行手术修复以达到功能重建的目的。但由于盆底组织和器官相对较为封闭和隐匿，物理检查和生物学试验往往不能全面地发现和诊断PFD，从而造成手术治疗后再次手术率高。因此，准确地评价盆底支持结构的形态及功能的改变对PFD的诊疗有重要作用。目前，影像学对女性盆底的研究主要集中于对肛提肌的研究，在盆底肌肉中，肛提肌起着最主要的支持作用，其形态学的改变及功能的异常在盆底功能障碍疾病的发病中起着重要作用。

Weinstein等〔3〕对三维超声运用于评价耻骨内脏肌的可靠性进行研究，明确指出三维超声是用于观察肛提肌裂孔和耻骨直肠肌功能的可靠技术，具有很好的重复性。Shobeiri等〔4〕在阴道腔内放置超声探头，对新鲜尸体标本及健康成年未孕女性进行三维超声检查，并通过对新鲜标本进行解剖，验证了经阴道三维超声检查结果的准确性。

尿失禁是中老年女性的常见病，60岁以上的老年妇女的发病率高达52%，而压力性尿失禁是女性尿失禁中最常见的类型，占尿失禁患者的56%。依据McGuire分类，其中1型和2型压力性尿失禁多由于尿道的高活动性，属解剖型，3型压力性尿失禁多由于尿道内括约肌缺陷导致〔5〕;临床上90%压力性尿失禁属于1，2 型，而3 型只占10%〔6〕。

女性控尿机制主要包括两方面:尿道括约肌关闭功能和腹压向膀胱颈、后尿道的正常传递。“吊床”理论〔7〕指出，女性尿道周围支持组织包括肛提肌、盆内筋膜及周围结缔组织，组成了具有推板挤压效应的“吊床”，既维持了女性下尿路的正常解剖位置，保证腹压通过耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支持组织向膀胱颈和近段尿道的有效传递，又能通过盆底肌的主动收缩增加尿道关闭压力，以防漏尿。产伤、雌激素不足等原因导致盆底肌受损或薄弱后，其支持功能和主动收缩能力下降，导致尿道高活动性，结果导致腹压增加时，腹压传递障碍，即不能有效地将增高的腹内压传导到尿道而使尿道闭合，以至出现尿失禁。SUI患病率与年龄呈正相关，绝经后发病率明显增加。随着年龄增长，盆底支持结构退化松弛，尿道括约肌功能不全，绝经后，雌激素水平下降，支持盆底的肌肉、韧带弹性及张力下降。妊娠、分娩和衰老可引起盆底肌肉的损伤或松弛，造成支持结构力学系统的破坏，从而导致尿失禁，甚至盆腔器官脱垂的发生。

本研究说明耻骨直肠肌收缩能力下降，不能有效加强骨盆出口的压力而导致尿道内压下降。肛提肌裂孔面积直接反映肛提肌裂孔的大小，肛提肌裂孔的大小一定程度上反映了肛提肌的生物力学特性。静息时，POP患者的肛提肌裂孔较对照组增大，可能是由于肛提肌静息张力下降，并伴随肌肉的粘弹性特性改变〔8〕。Vasaval动作时，POP患者由于脱垂器官的被动扩张作用，肛提肌裂孔进一步增大。

综上所述，经阴道三维超声可较好地显示老年女性盆底的解剖结构，可用于观察盆底解剖结构及评估耻骨内脏肌功能，盆底功能障碍性疾病患者其功能下降。

本研究的不足之处在于样本数量不多，应进一步增加样本数研究，以增加其可靠性和说服力。相信随着三维超声成像技术在盆底应用的不断推广和操作者经验的积累，三维超声在盆底功能障碍性疾病诊断方面将发挥越来越重要的作用。

1 Abrams P，Cardoze I，Fail M，et al.The standardization of terminology of lower urinary tract function:report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society〔J〕.Neurourol Urodyn，2002;21(1):167-78.

2 王建六，曹 冬，张晓红，等.北京郊区女性尿失禁及盆腔脏器脱垂发病情况及其对生活质量影响的抽样调查〔J〕.中国妇产科临床杂志，2007;8:5-9.

3 Weinstein MM，Jung SA，Pretorius DH，et al.The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2007;197(1):68.

4 Shobeiri SA，LeClaire E，Nihira MA，et al.Appearance of the levator ani muscle subdivisions in endovaginal three-dimensional ultrasonography〔J〕.Obstet Gynecol，2009;114(1):66-72.

5 Carlile A，Davies I，Rigby A，et al.Age changes in the human female urethra:a morphometrie study〔J〕.J Urol，1988;139(3):532-5.

6 叶培香，江 丽，宋岩峰，等.压力性尿失禁女性患者盆底三维超声观察〔J〕.临床超声医学杂志，2009;11(9):588-90.

7 Delancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1994;170(11):1713-23.

8 Dietz HP，Shek C，De Leon J，et al.Ballooning ofthe levator hiatus〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2008;31(6):676-80.