2型糖尿病合并亚临床甲减对糖尿病足发生的影响

洪 畋 赵 湜 毛 红 王中京 (武汉市中心医院内分泌科，湖北 武汉 430000)

国外流行病学研究发现糖尿病人群中甲状腺功能异常的发生率明显增高，是非糖尿病者的2～3倍〔1〕。随着人们体检意识增强，2型糖尿病患者中无甲状腺疾病临床症状的，于体检中发现甲状腺自身抗体或功能异常，同时甲状腺彩超见结节的比率逐步增高，其中自身免疫性甲状腺炎伴亚临床甲减最常见〔2～4〕。但是关于亚临床甲减对糖尿病足发生的影响目前国内未见到相关报道，本研究通过比较2型糖尿病患者是否合并亚临床甲减两组临床资料及糖尿病足发病率的差异，探讨其与糖尿病足发生的关联。

1 对象与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 糖尿病、糖尿病足的诊断 均按WHO 1999年标准，参照Wanger分级将1～5级纳入。0级:有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡;1级:皮肤局部有浅表溃疡，临床上无感染;2级:溃疡深达肌腱、骨骼、韧带及关节，无脓肿或骨感染;3级:溃疡伴深部脓肿和骨髓炎;4:局限性坏疽;5:足大部或全部坏疽。

1.1.2 亚临床甲减 血清TSH＞4.0 mIU/L，FT3、FT4水平在正常范围内。

1.1.3 既往史诊断标准 ①吸烟:平均每天10支，连续5年以上;②高血压:既往高血压病史且正在服用降压药或未服药的情况下非同日多次测收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg;③冠心病:既往心绞痛、心肌梗死病史或有典型的症状，并经心电图、冠脉造影或冠脉减数造影等检查确诊为冠心病者;④脑梗死:有颈内动脉系统体征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)或椎基底动脉体征(眼球震颤、共济失调、交叉性瘫痪)且有影像学检查头颅CT扫描或头颅MRI证实有梗死灶。

1.2 纳入对象 纳入对象为2009年1月至2010年12月收治于我科病房，临床资料相对完整的2型糖尿病患者350例，排除既往明确甲状腺疾病史、曾服用或正服用影响甲状腺功能药物以及靶腺轴病变导致继发性的甲状腺功能减退患者11例，剩余339例患者均符合上述临床诊断标准。其中单纯2型糖尿病无合并亚临床甲减患者286例，2型糖尿病合并亚临床甲减患者53例。

1.3 临床资料采集 年龄、性别、体重指数(BMI)、踝肱指数(ABI)、糖尿病病程。既往史及并发症:吸烟、高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病足。入院后首次空腹静脉血(FBS)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、总蛋白(TP)、血浆白蛋白(Ab)、24小时尿微量白蛋白(UAER)、超敏C反应蛋白(hs－CRP);游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。

1.4 统计学方法 采用SAS9.1统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以±s表示，统计学分析采用t检验;偏态分布的计量资料用中位数表示，组间比较采用非参数检验;计数资料用例数和百分率表示，统计学分析采用χ2检验。首先进行组间资料的单因素Logistic回归分析，将有统计学差异的指标作为自变量，以是否发生糖尿病足为因变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组间临床资料比较 在339例2型糖尿病患者中，有53例合并亚临床甲减，占15.6%，其中男性18例，女性35例，亚临床甲减组女性比例明显高于对照组(χ2=4.81，P＜0.05)。亚临床甲减组患者的年龄、糖尿病病程、TC、TG、SCr、UAER、hs－CRP和TSH明显高于无亚临床甲减组。在既往病史及并发症方面，合并亚临床甲减组患者ABI明显降低，冠心病、糖尿病足发病率则明显升高(见表1)。

2.2 相关Logistic回归分析 以是否合并糖尿病足分组，分析亚临床甲减与糖尿病足发生的关联，多因素Logistic回归分析去除了性别、年龄、BMI、既往慢性病史、血糖、血脂紊乱等因素影响后，发现TSH升高是糖尿病足发生的独立危险因素〔OR=1.222(95%CI:1.012 4～1.232 0)，P ＜0.05〕(见表2)。

表1 两组间临床资料比较

表2 糖尿病足危险因素Logistic回归分析

3 讨论

2型糖尿病患者中亚临床甲减的发生率各研究间差异较大，但多数研究认为随着年龄的增长，女性患者亚临床甲减的发病率逐渐增高〔5〕，本研究与以往报道一致。

一般认为，甲状腺激素水平过高时，总体效应是使脂肪储备减少，不足则相反。近来，临床上发现，亚临床甲状腺功能减退患者，血脂谱可表现为与临床甲减相似的改变，包括TC、TG、LDL－C的增高和HDL－C的降低〔6〕，而继发性甲减时却很少出现这种情况，提示脂代谢的改变可能与TSH的关系更密切。本研究结果支持以上论述，亚甲减组较对照组，TC和TG水平高，这就不难解释本研究结果中两组之间在ABI、合并冠心病、糖尿病足发生率的差异。研究证实，高TSH水平可以导致血脂紊乱、高血凝状态、血流动力学异常及内皮功能损伤，从而促进了动脉粥样硬化进展，进而冠心病、糖尿病足发生率增高〔7〕。一项在一般人群和2型糖尿病人群中进行的前瞻性研究认为亚临床甲减是心血管疾病发生的独立危险因素〔8〕，本研究同样证实合并亚临床甲减增加了2型糖尿病患者发生大血管并发症的风险。甲状腺激素可以促进肾脏生长发育及维持其功能，甲状腺素不足可引起心输出量减少、外周阻力增加和肾内血管收缩，使肾脏有效循环血量减少，导致肾小球滤过率及肌酐清除率低1/3左右，本结果与上述结论相吻合。

糖尿病足是2型糖尿病主要的大血管并发症之一，糖尿病患者并不是自发地出现溃疡、坏疽，而是多种危险因素相互作用的结果。目前公认的基本病理机制是下肢血管病变、周围神经病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织的坏死、溃疡和坏疽。足保护战略的基本一点是集中在识别出糖尿病患者与足有关的异常，理解溃疡如何演变，发现足坏疽的危险因素，这样预防溃疡减少截肢的方案才能更合理。本研究中合并亚临床甲减组糖尿病足的发病率明显升高，多因素Logistic回归分析显示，亚临床甲减患者的高促甲状腺素水平是糖尿病足的重要危险因素，独立于性别、年龄、糖尿病病程、体重指数、高血压病、血糖、血脂异常等影响因素而存在的。综上所述，糖尿病合并亚临床甲减患者并非少见，有时症状叠加相互影响，亚临床甲减可促进糖尿病的进程，促进某些并发症如心血管疾病及糖尿病足的发生，因此2型糖尿病患者有必要进行甲状腺功能定期检查，以便及早诊断和干预亚临床甲减，从而预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展。

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8 Ochs N，Auer R，Bauer DC，et al.Meta－analysis:subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality〔J〕.Ann Intern Med，2008，148(7):832－45.