糖尿病患者微炎症及免疫状况与肾脏病变的关系

张 曦 杜薇蓓 于 璐 杨 倩 (昆明市第一人民医院检验科，云南 昆明 650011)

糖尿病肾病(DN)的发病机制目前仍然不清，有关DN的发生机制有不同的学说，大部分学者认为在2型糖尿病(T2DM)的发生发展中，炎症因子与脂肪、内分泌、氧化应激、免疫系统相互作用引起胰岛素抵抗和细胞结构与功能障碍以及微血管病变，并导致DN。T2DM是一种自然免疫和低度炎症性疾病，炎症及免疫反应可导致DN的发生，并在病情进展的整个过程中起重要作用。本文通过对早期的DN患者超敏C-反应蛋白hs-CRP、半胱氨酸蛋白的抑制物(CYSC)和尿白蛋白排泄率(UAER)等生化指标以及细胞免疫、体液免疫进行检测，旨在探讨T2DM患者早期肾损伤的临床监控;早期DN患者微炎症状态及细胞免疫、体液免疫与 DN发生、发展的相关关系，评估微炎症状态与机体免疫反应的联合检测在临床诊断DM早期肾损害中的价值，从而为临床有效防治DN提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年6月至2010年12月期间，116例诊断符合1999年WHO建议的DM诊断及分型标准的T2DM住院病人，其中男性63例，女性53例，年龄35～79岁，病程6个月～17年。在血糖控制良好的情况下(空腹血糖＜8.0 mmol/L)，入院后每位患者连续3 d测定尿微量白蛋白排泄率(UAER)，取其平均值，并依据UAER水平将患者分为3组。正常白蛋白尿组(A组)(UAER＜20 μg/min)36例，男21例，女15例，平均(58.6±20.3)岁，病程(9.6±7.1)年;微量白蛋白尿组(B组)(UAER 20～200 μg/min)39例，男19例，女20例，平均(59.1±19.4)岁，病程(9.5±7.5)年;临床蛋白尿组(C组)(UAER ＞200 μg/min)41例，男22例，女19例，平均年龄(57.3±21.3)岁，病程(8.9±21.3)年。对照组56例，均为同期在本院健康体检者，男32例，女24例，平均年龄(55.3±17.5)岁。所有入选病例均排除恶性肿瘤、严重的心肝肺肾功能不全、自身免疫系统疾病、血液病、近4 w内发生过急性心脑血管疾病或急性感染、各种形式的外伤或手术等相关疾病。所有受试者近1个月内未使用过抗生素和免疫抑制剂，两组性别构成比、平均年龄均无差异(P＞0.05);入院时常规测量身高、体重、血压，排外血压等因素对肾小球囊内压的影响。

1.2 主要项目检测方法

1.2.1 生化指标测定 常规采清晨空腹血，使用奥林巴斯AU5400全自动生化分析仪，用免疫比浊法、酶学法等技术测定血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、及空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、UAER等临床指标。

1.2.2 hs-CRP检测方法 hs-CRP以空腹静脉血2 ml送本院检验科，采用乳胶增强凝集比浊法在AU5400全自动生化分析仪完成检测。

1.2.3 免疫状态检查 空腹取静脉血2 ml，采用美国Beckman Coulter公司流式细胞仪(FC500)及配套试剂，按试剂说明书操作，对 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、B 细胞、NK 细胞进行分析。采空腹血清当日测定IgG、IgA、IgM、C3、C4含量，用芬兰O-rion公司免疫比浊试剂，AU5400全自动生化分析仪完成。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 各组糖尿病患者与正常对照组比较 hs-CRP、HbA1c、TC、TG、LDL-C、CYSC 的水平显著升高、eGFR水平显著降低(P＜0.05，P＜0.01);不同尿白蛋白排泄率患者组，随尿白蛋白排泄率的增加，hs-CRP、HbA1c、TC、TG、LDL-C显著增加(P＜0.05)，见表1、表2。

2.2 细胞免疫及体液免疫测定 表3和表4显示，T2DM伴有蛋白尿的患者与健康对照组比较 CD4、CD4/CD8、B细胞、NK细胞显著降低(P＜0.01)，CD3亦有差异，CD8显著升高;IgA、IgM、C3、C4含量浓度明显升高(P＜0.01);IgG降低差异显著(P ＜0.05)，见表3、表4。

表1 各组HbA1c、TC、TG、LDL-C结果比较(±s)

表1 各组HbA1c、TC、TG、LDL-C结果比较(±s)

与对照组比较:1)P ＜0.01，2)P ＜0.05，下表同

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表2 各组血清肾功能、炎症反应相关因子水平(±s)

表2 各组血清肾功能、炎症反应相关因子水平(±s)

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表3 各组间细胞免疫计数结果比较(±s，%)

表3 各组间细胞免疫计数结果比较(±s，%)

与对照组比较:1)P ＜0.01，2)P ＜0.05，下表同

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表4 各组间体液免疫参数的比较(±s，g/L)

表4 各组间体液免疫参数的比较(±s，g/L)

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2.3 相关及回归分析

2.3.1 相关分析 控制性别与年龄后，Pearson部分相关表明，各指标间均存在正相关，相关系数经检验均有意义(P＜0.05，P＜0.01)，其中HbA1c与各指标的相关性较强。分析血清hs-CRP与UAER、HbA1c、CYSC;血清中CYSC浓度与 eGFR;指标的相关性，结果发现:hs-CRP与UAER、CYSC及HbA1c呈正相关(P＜0.05，P＜0.01)，hs-CRP与eGFR均呈负相关关系(P＜0.05);血清中CYSC浓度与eGFR呈明显的负相关(P＜0.05)。以HbA1c为自变量的多元逐步回归分析表明，hs-CRP为因变量进入回归模型，有统计学意义。早期DN患者HbA1c和hs-CRP之间互为因果关系。

2.3.2 hs-CRP与各项免疫学指标相关性分析 以hs-CRP为因变量，CD3、CD4、CD8、B 细胞、NK 细胞以及 IgA、IgM、C3、C4为自变量进行多因素回归分析。结果显示:早期DN(即:B、C组两组)患者 hs-CRP与 CD3、CD4、CD4/CD8、B细胞、NK细胞呈负相关(P＜0.05，P＜0.01);hs-CRP与 IgA、IgM、C3、C4呈正相关(P ＜0.05，P ＜0.01)，与 CD8、IgG 无相关性。

3 讨论

CYSC可作为肾功能损伤的早期评价指标之一。本研究表明血清中CYSC浓度与eGFR有明显的负相关。

hs-CRP是目前研究最多的DN发病相关炎症因子，其与胰岛素抵抗、糖尿病发生、发展及血管并发症密切相关。血清hs-CRP增高可致血管内皮损伤，促进早期动脉粥样硬化发生;还可促进糖基化和终末产物修饰血管壁蛋白，引起血管壁增厚和弹性下降，导致血管并发症发生。DN时hs-CRP可能造成了肾血管内皮细胞和系膜细胞的损害，进而引起UAER增加，提示血管炎症在DN发病机制中起重要作用。本研究显示HbA1c水平与hs-CRP的关系(呈正相关)，T2DM患者的微量白蛋白尿与慢性低水平炎症相关联。hs-CRP随着UAER的增加而增加，提示hs-CRP参与DN的发生发展，且独立于易导致UAER的危险因素如高血压、高血糖等。在肾脏则表现为肾小球毛细血管的内皮损伤，基底膜和生理功能减弱，血中hs-CRP也随之升高，而T2DM急性时相炎症反应的程度与DN的阶段密切相关，慢性炎性反应的强度与DM肾损害的程度平行〔1，2〕，轻度升高的hs-CRP水平是机体内存在亚临床炎症的血清学指标之一。无论T2DM患者尿肾功指标正常与否，其血清中hs-CRP均明最增高，说明T2DM患者机体存在一个慢性炎性反应过程。本研究结果表明，hs-CRP水平与DN肾脏损伤程度平行，体内高水平hs-CRP与DM有关，并且可能是DN发生发展的一个危险因素。本研究发现，hs-CRP与eGFR均呈负相关关系。微炎症状态下单核细胞衍生的细胞因子和hs-CRP等正性急性时相反应物增多与肾功能减退呈一定相关性，提示微炎症有可能促进慢性肾病的肾功能进行性衰竭。血糖持续增高是血液流变学发生改变、导致血管内皮功能障碍和促进炎性反应产生的物质基础。

本文结果表明HbA1c的升高与hs-CRP有一定的因果关系。这可能与CRP等免疫活性因子升高导致的胰岛β细胞分泌功能受损及产生胰岛素抵抗而使葡萄糖在体内的利用率降低后的非酶促蛋白糖基化产物水平升高的结果直接相关，也有可能两者之间互为因果。同时也提示hs-CRP等炎症因子参与了糖尿病的发生发展过程〔3〕。

炎症可引发机体的氧化应激，使LDL-C氧化为ox-LDL，后者可以直接损伤肾小球内皮细胞，增加单核细胞对血管内皮的黏附和浸润;炎症细胞因子前体还能抑制脂肪酶的活性，引起高TG血症;各种炎性细胞因子、黏附分子、趋化因子等明显增多，可促进单核细胞和中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附，并诱导单核细胞趋化和激活单核细胞释放各种细胞因子，加重炎症过程和肾脏损伤〔4，5〕，因此DN是一种由代谢紊乱引起的炎症性疾病。本研究结果提示脂代谢紊乱、hs-CRP水平对DN患者肾脏损害有重要影响。

T2DM是一种自身免疫性疾病，由自身抗体和(或)自身应答性T淋巴细胞介导的对自身抗原发生免疫应答引起，其发生、发展是一个复杂的体内免疫系统自身调节异常过程。T2DM患者NK细胞活性降低，使T细胞免疫功能、细胞因子分泌及受体水平异常，造成T2DM患者免疫功能障碍。本研究显示DN患者体内NK细胞表达百分率较对照组明显降低，提示由NK细胞所介导的非特异性及特异性免疫功能均受损。

本研究结果表明T2DM患者无论是否并发肾病，患者体内IgA、IgM、C3、C4有升高，IgG轻度降低，进一步证实机体中存在非活动性炎症反应。

综上所述，对于糖尿病患者早期检测血清hs-CRP、HbA1c、eGFR、TC、TG、LDL-C、CYSC 和 UAER水平的变化可以作为临床观察DN病情及判断DN预后的参考指标;早期DN患者存在微炎症和免疫功能下降，消除或控制促炎因素，改善早期DN患者细胞免疫及体液免疫功能障碍，从而延缓慢性肾脏病的发生、发展。炎症因子及机体免疫反应与DN的发生、发展密切相关，当微炎症发生后，DN的发病率也明显增加，DN的患病率越高。对炎症因子、炎症因子受体;细胞免疫、体液免疫及其调节的代谢通路的进一步研究及寻找能影响或阻止炎症因子表达的药物，对机体免疫反应和微炎症状态各因素的全面干预和治疗有望成为延缓DN的发生与发展的新靶点，从而提高DN患者的生存率和生存质量。

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2 何 冰.2型糖尿病患者急性时相蛋白与糖尿病、肾病的关系〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2003;4(2):262-3.

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