药物和聚焦超声治疗变应性鼻炎的随机对照研究

温 蓓，何 刚

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是由变应原激发的、由IgE介导的鼻部炎性疾病。近年来，全球变应性疾病的发病率呈上升趋势，引起社会越来越多的重视。中华医学会耳鼻咽喉科分会2004年兰州会议［1］修订的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》推荐中－重度持续性AR药物治疗方案为:鼻腔局部应用糖皮质激素或+抗组胺药(口服或鼻内局部应用)。但临床上常常遇到长期药物治疗效果仍差的患者。聚焦超声治疗具有组织穿透性和能量可聚集性的特点，可将能量聚积于鼻黏膜下层，故能在治疗病变的同时保护鼻黏膜纤毛上皮层的结构和生理功能不受损害。本研究选择2009年12月至2010年7月在我科门诊就诊的100例中－重度持续性AR患者作为研究对象，探讨聚焦超声治疗持续性AR的临床疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准:①符合中－重度持续性AR诊断标准，症状持续时间超过4天/周，且总病程在4周以上，症状影响日常工作、学习、锻炼和生活、睡眠(占一项或多项);②年龄18～60岁，性别不限;③了解本项试验的研究过程，同意参加此项研究的患者。排除标准:①严重心、肝、肾功能损害及精神疾病史;②孕妇或哺乳期妇女;③萎缩性鼻炎患者。

1.2 研究方法 2009年12月至2010年7月在我科门诊就诊的、符合上述纳入标准的100例患者，根据随机分配方案(完全随机设计)，按1∶1比例随机分配到药物组和聚焦超声组，每组各50例。两组患者各临床特征的均衡性均较好，差异无统计学意义(P＞0.05)。药物组患者予鼻用皮质类固醇布地奈德鼻喷剂，1喷(64 μg)每侧鼻腔，早晚各一次，以及抗组胺药氯雷他定10 mg Qd，治疗4周。疗效不佳时可根据复诊结果酌情延长。聚焦超声组患者在我科行鼻内镜下聚焦超声治疗:患者仰卧位，在鼻内镜下用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔表面麻醉三遍，每次3 min。采用CZB型超声波鼻炎治疗仪，设置功率参数为Ⅲ档。对患者双侧下鼻甲及鼻中隔进行治疗。首先进行一侧下鼻甲治疗，内镜引导下将治疗头伸入鼻腔下鼻甲后端治疗区，使治疗头的发射窗口对准鼻甲黏膜并紧贴之，同时匀速向外拖动治疗枪进行直线扫描，速度约4 mm/s，直到治疗头发射窗到达下鼻甲前端黏膜，完成一条线的扫描。从下鼻甲上缘开始扫描，由上至下依次到达内侧缘、下缘，使扫描线尽可能覆盖整个下鼻甲，即完成一遍扫描。一般扫描两遍，时间约150～200 s。然后进行一侧鼻中隔治疗，将治疗头发射窗垂直紧贴于中鼻甲前端相对应的鼻中隔，对鼻中隔前上部进行由上向下、由后向前的“Z”直线扫描，扫描速度约4 mm/s，时间约15～20 s。一侧鼻腔治疗结束后观察并记录鼻腔情况，然后以相同方法治疗另一侧鼻腔。两组治疗后分别于第 3、7、14、30、90、180 天进行随访。

1.3 疗效评价 按照2004年兰州会议修订的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》，根据症状和体征记分评定疗效:疗效指数≥66%为显效，65% ～26%为有效，≤25%为无效。疗效指数=(治疗前合计分值-治疗后合计分值)/治疗前合计分值×100%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件处理数据，两组间比较采用两独立样本t检验，两组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗后6个月随访结果显示，聚焦超声组疗效明显优于药物组，见表1。聚焦超声组患者治疗后1～3天内鼻腔持续性阻塞，术后第3天随访时90%的患者均需清理掉双侧鼻腔内的淡黄色黏稠块状分泌物，此后患者鼻阻逐渐缓解，于第7天随访时90% ～95%的患者鼻腔通畅，第14天随访时所有的患者鼻腔通畅。治疗后，全部患者均有鼻腔分泌物，为淡黄色，较黏稠，小部分患者自觉鼻腔干燥，40%患者分泌物中带血丝，上述症状持续约14天左右。极少部分患者术后有鼻腔隐痛、上门牙麻木感觉，症状持续7天～1月。一般在术后7天左右，大部分患者术前各项症状即开始减轻，鼻塞、清涕改善最为明显，喷嚏及鼻痒改善次之。术后鼻内镜下观察患者鼻腔体征:术后3天90%的患者双侧鼻腔内有淡黄色黏稠块状分泌物，予清理后见双鼻腔黏膜水肿;第7天时小部分患者鼻腔干燥，有黄色干痂，鼻腔黏膜水肿减轻，光滑无假膜附着;术后第14天时大部分患者鼻腔黏膜基本恢复正常，红润光滑，无干痂、假膜，以后随访观察鼻腔体征基本稳定在第14天时水平。术后患者均无鼻甲萎缩、鼻腔黏连、嗅觉障碍、鼻中隔穿孔等并发症。

表1 两组治疗后6个月随访结果比较

3 讨论

AR流行率有全球性逐年增加的趋势，其本身虽不是严重疾病，但可影响患者的生活质量(睡眠、学习、工作、社交和文娱活动)，并可诱发支气管哮喘、鼻－鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等，或与变应性结膜炎同时发生。

AR是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。各种细胞因子、炎症递质不仅可直接刺激血管扩张、通透性增加以及腺体分泌，还可通过神经反射导致血管扩张、腺体分泌和喷嚏发作。因此，变应性鼻炎的治疗靶点是鼻黏膜下层过度反应的血管、神经、腺体以及局部浸润的免疫细胞［2］

2001年，世界卫生组织参与，由37位学者起草的包含2776篇参考文献的“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)发表［3］，系统地介绍了AR相关基础和临床研究现状。ARIA建议的AR药物治疗原则有两个基本特征:序贯性和阶梯性，前者指依照AR分型诊断，分别采取相应的治疗方案;后者指针对持续性AR患者，应坚持临床随访，每2～4周评价治疗效果，并据此调整治疗方案，增减治疗的强度［3］。皮质类固醇和抗组胺药(H1受体拮抗剂)是目前治疗AR的一线药物。对中-重度持续性AR首先考虑鼻用皮质类固醇，治疗2～4周疗效不佳时可根据主诉，考虑增加剂量、加用抗组胺药和减充血剂、异丙托溴铵。但临床上常常遇到长期药物治疗效果仍差的患者，对于这类患者现阶段临床上可行的物理治疗有微波、射频等，虽然短期内也可以取得一定疗效，但都不同程度地损伤鼻黏膜上皮层。

近年来，聚焦超声技术已广泛运用于乳腺癌、肝癌、子宫肌瘤等实体性肿瘤的临床治疗，其作为超声治疗学中的一项新兴的无创热切除技术，在理论上可广泛运用于多学科领域的多种疾病治疗。慢性鼻炎的治疗中，中、下鼻甲通常是临床手术治疗的对象，如何在治疗中实现疾病根治、结构和功能维护的统一是鼻科学者致力于探索的目标。随着对鼻腔、鼻窦基础研究的深入，目前人们已认识到鼻黏膜黏液纤毛系统在维护鼻腔正常的生理功能中起着重要的作用，破坏后将导致鼻黏膜免疫功能降低、鼻腔干燥和鼻涕倒流等并发症［5，6］。聚焦超声具有组织穿透性和能量可聚集性的特点，使其可靶向性作用于某一组织或器官的设定位点，并可通过调控其能量的大小以及作用的方式调节治疗区组织损伤的程度，同时，对非治疗区组织不造成损伤［4］。故能在治疗病变的同时保护鼻黏膜纤毛上皮层的结构和生理功能不受损害。其良好的组织穿透性和能量沉积性，可透过鼻黏膜表面上皮组织，在鼻黏膜固有层释放能量，作用于黏膜下层血管、神经和腺体等鼻炎发病的终末效应器官，产生热效应、机械效应和空化效应，通过辐照的即刻损伤和辐照后的继发性损伤，引起鼻黏膜固有层组织细胞结构或功能变化，达到治疗的目的［7］。聚焦超声手术治疗AR是一种体外热疗手术，具有组织穿透性强创伤小手术时间短无出血和靶点黏膜保护完整等特点［8］。从我们的随机对照研究可见，两组治疗后6个月随访结果显示，聚焦超声组疗效明显优于药物组。且术后患者无一例有鼻甲萎缩、鼻腔粘连、嗅觉障碍、鼻中隔穿孔等并发症。这种治疗方法对于中－重度持续性AR，能够很好地达到治疗目的，但远期疗效尚需进一步观察。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的治疗原则和推荐方案(2004年，兰州)［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3):166-167.

［2］Wang DY，Raza MT，Gordon BR.Control of nasal obstruction in perennial allergic rhinitis［J］.Curr Opin Allergy Clin mmunol，2004，4:165-170.

［3］Bousquet J，van Cauwenberge P，BachertC，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma［J］.J Allergy Clin Immunol，2001.108(5 Suppl):147-334.

［4］朱瑾，李东，吴显文，等.聚焦超声对黄羊鼻粘膜形态学的影响［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(4):241-244.

［5］韩德民.下鼻甲的结构、功能与症状［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2003，4(10):195-196.

［6］Cavaliere M，Mottola G，Iemma M.Comparison of the effectiveness and safety of radiofrequency turbinoplasty and traditional surgical technique in treatment of inferior turbinate hypertrophy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133:972-978.

［7］臧洪瑞，王彤，吴显文，等.聚焦超声技术在鼻炎治疗中的应用［J］.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2008，23(3):135-136.

［8］薛倩，张瑞林，唐文松，等.聚焦超声治疗68例中重度常年变应性鼻炎疗效观察［J］.实用医院临床杂志，2011，8(6):146-147.