经皮肾镜取石术后患者发热的影响因素分析

杨 科 肖 伟

湖南省人民医院泌尿外科，湖南 长沙 410005

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年来治疗肾结石的首选方法[1]。发热是PCNL术后常出现并发症之一，文献报道的发热率高达25.8%～37%[2-4]。探讨影响PCNL术后发热的因素，分析发热发生原因，对减少术后并发症，提高患者生存质量具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院 2010年2月～2012年 4月行PCNL患者共380 例，其中男 260 例，女 120 例，平均年龄（49.2±14.7）岁。患者术前均行B超、CT、排泄性尿路造影（IVP）或尿路平片（KLJB）等检查确诊为肾结石。其中左肾结石210例，右肾结石133例，双肾结石37例；结石直径0.7～6.9 cm；伴不同程度肾积水者290例，无肾积水者90例；合并高血压70例，糖尿病11例；术前尿常规白细胞（+）～（+++）者 156例。 术后体温>38℃诊断为发热。

1.2 治疗方法

术前存在尿路感染的患者均给予抗生素治疗，感染控制后再行手术。对梗阻性肾功能不全患者行穿刺引流，待病情改善后进行手术。合并糖尿病、高血压患者均服用相应药物，血糖、血压维持平稳。术前半小时常规应用抗生素预防感染。手术在腰麻和连续硬膜外联合麻醉下进行，取截石位，输尿管镜下逆行插管至患侧肾盂，留置F 5输尿管导管以便于形成人工肾积水。后采用俯卧位，患侧垫高，常规消毒铺巾。通过B超引导定位，行肾穿刺，制作经皮肾通道，用EMS三代超声联合气压弹道碎石探针击碎结石，用负压装置将碎石吸出。结石取出后留置Fr5双J管和Fr14肾造瘘管，术中抽出脓性尿液者行细菌培养，术后应用抗生素治疗，发热超过38℃患者行血培养检查，根据药敏结果调整治疗方案。

1.3 观察指标

制定统一表格，记录患者具体临床信息，包括患者年龄、性别、术前血尿常规、生化指标和尿培养病原学检查结果、结石大小；手术持续时间、术中出血量和灌注液量；术后是否发热、体温以及用药情况等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。采用单因素Logistic回归分析，对各个因素进行单独检验，结果有统计学意义者纳入多因素Logistic模型，并用逐步法筛选，最终得出有统计学意义的因素。同时计算相对危险度（OR）及其95%置信区间，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCNL术后发热单因素Logistic回归分析结果

380例接受PCNL手术的患者，术后发热116例（30.5%），未发热264例（69.5%），对所有可能对术后发热有影响的因素进行单因素Logistic回归分析。结果显示，术前是否合并尿路感染、是否急性梗阻、结石直径、灌注液量、术中出血量、手术时间等因素均有统计学意义（均P<0.05），性别、年龄无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 经皮肾镜取石术后发热单因素Logistic回归分析结果[n（%）]

2.2 PCNL发热多因素Logistic回归分析结果

以患者术后是否发热为应变量，将单因素Logistic分析有统计学意义的变量纳入多因素非条件Logistic回归模型，模型筛选方法采用逐步法。模型检验（χ2=52.0913，P<0.01），说明所建立的回归模型具有统计学意义。最后纳入模型的因素包括术前是否合并尿路感染、结石直径、手术时间和术中出血量，提示这4个因素为独立危险因素。见表2。

表2 经皮肾镜取石术后发热多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

近几年来，随着PCNL技术的应用，肾结石的治疗已由传统的开放式手术转为微创性手术为主，而且有关设备的不断更新和技术的日益完善，为PCNL在肾结石治疗领域开辟了广阔前景。PCNL术后并发症难以避免，国内外文献报道的PCNL手术的并发症发生率达8.0%～38.0%[5-6]，而发热是其最常见的并发症之一。本研究PCNL术后发热率为30.5%。经多因素Logistic回归分析得出，术前是否合并尿路感染、结石直径、手术时间和手术出血量是术后发热的主要危险因素，根据这些危险因素，采取有效的预防和治疗措施，可降低术后发热率，控制并发症。

术前尿路感染很大程度上会增加术后感染率，魏武等[7]研究表明，PCNL术前合并尿路感染能引起术后全身炎症反应综合征（SIRS）发生率的增加。麦源等[8]发现术前合并尿路感染、肾积水的患者在术后发热病例中占了近85.7%。PCNL手术碎石过程中，手术操作以及结石碎片可能对肾盂黏膜造成一定的损伤，肾盂黏膜损伤后对细菌的防御能力随之下降，细菌及其产生的内毒素和外毒素将会随着高压灌注液逆流入血液，导致术后产生SIRS以及发热等一系列的并发症。多因素Logistic回归分析可知，术前合并尿路感染的OR值为5.693，因此术前必须明确尿路感染诊断，必要时予以逆行插管或肾穿刺引流，控制感染后方可手术。糖尿病不利于控制尿路感染，术前须明确患者是否患糖尿病，同时给予相关药物，控制血糖平稳。术中肾穿刺后若发现尿液浑浊，须收集尿液样品，术后进行尿菌培养和药敏试验，进行有针对性的抗感染治疗[9]。

单因素和多因素Logistic回归分析结果均显示结石大小有统计学意义（P<0.05），OR值为2.686，对术后发热有影响。孔祥波等[10]报道结石大小对PCNL术后是否发热影响较大。结石大小引起术后发热的原因可能是，大结石容易发生梗阻，同时引起尿液淤滞，而结石是细菌的良好载体，感染同时增加了结石大小，两者相互影响，加重病情。而且术中碎石的过程相当于细菌释放的过程，细菌入血后极易引起术后感染发热。虽然术前对结石较大患者无法采取有效措施，但是应用抗生素治疗，控制感染是相当必要的。

手术过程中诸多因素对术后并发症发生的影响至关重要，如手术时间、出血量、灌注液量、术中无菌操作观念等。单因素Logistic回归分析结果显示手术时间、术中出血量、灌注液量有统计学意义（P<0.05），而多因素Logistic回归分析中手术时间和术中出血量是危险因素，OR值分别为1.618和8.705。由于PCNL术中涉及器械很多，如果无菌操作观念不强，器械受污染，细菌极易通过手术通道进入患者血液引发感染。PCNL术中常使用大量的灌注液，用于保持视野清晰，加快取出碎石和提高手术效率。手术时间较长时，使用的灌注液量相应增加，导致灌注液大量吸收。有研究证实PCNL术中灌注时间的延长将引起液体吸收量的增加[11]。碎石过程可能造成肾盂黏膜损伤，灌注液中的细菌和内毒素容易通过损伤黏膜逆流入血，术后感染的可能性随之增大，尤其是术中大量出血患者，血管开放使感染可能性进一步加大，引起术后发热等并发症[12]。由此可见，过分追求术野清晰，加大灌注压力来强行碎石，将增加患者术后感染的危险性。统计学分析也显示手术时间长，出血量大的患者术后发热比例较大。因此，PCNL手术需严格控制手术时间、减少灌注液量，对于术中出血量>500 mL者，不能强行完成手术，可留置F 14～F 16造瘘管压迫止血，之后进行分期手术取石。

综上所述，为有效减少PCNL术后发热，可采取如下措施：术前应用抗生素治疗尿路感染；术中严格操作规范，控制手术时间，减少术中出血量和灌注液量；对于手术时间长和出血量大者，考虑二期手术。

[1]Knoll T，Wendt NG，Alken P.Clinical value of percutaneous nephrolithotomy[J].Urologe A，2005，44（3）：299-306.

[2]Hosseini MM，Basiri A，Moghadolan SM.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghom stone and incidental purulent fluid suggestive of infection[J].J Endourol，2007，21（12）：1429-1432.

[3]Sharifi AF，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy：contributing factors[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（4）：367-371.

[4]Mariappan P，Smith G，Bariol SV，et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy：a prospective clinical study[J].J Urol，2005，173（5）：1610-1614.

[5]Sandhu C，Anson KM，Patel U.Urinary tract stones-partⅡ：current status of treatment[J].Clin Radiol，2003，58（6）：422-433.

[6]Koroglu A，Togal T，Cicek M，et al.The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynamics in percutaneous nephrolithotripsy[J].Int Urol Nephrol，2003，35（1）：1-6.

[7]魏武，葛京平，马宏青，等.经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：264-266.

[8]麦源，尹杰，麦能斌，等.经皮肾镜取石术后发热的危险因素及其处理[J].中国现代医生，2010，48（14）：30-32.

[9]蓝志相，卢秋维，梁亮，等.经皮肾镜取石术中肾盂尿培养与血浆内毒素测定的临床意义[J].中华医院感染学杂志，2009，19（7）：795-797.

[10]孔祥波，张赟，张茁，等.经皮肾镜取石术后并发重症感染的相关因素分析及防治策略[J].中国医科大学学报，2011，40（9）：807-809.

[11]李炯明，梁明，王光，等.微通道经皮肾镜取石术中灌注液吸收对机体影响的研究[J].中华外科杂志，2009，47（4）：261-263.

[12]Troxel SA，Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of prostoperative fever[J].J Urol，2002，168（4）：1348-1351.