三联手术疗法治疗急性嵌顿环状混合痔的疗效观察

汤国辉，伍洲颂，邓秋林，刘丽兵

南华大学附属南华医院肛肠外科，湖南 衡阳 421002

急性嵌顿环状混合痔发病急，病情较严重，患者极为痛苦，保守治疗时间长，且易复发，应该尽早手术治疗。但由于痔核大且多，术后易形成肛门狭窄或切除不完全，需再次手术，增加患者痛苦及经济负担。我科采用肛门内括约肌切断、分段齿状外剥内扎、肛门皮瓣整形三联手术治疗急性嵌顿环状混合痔40例，疗效满意，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2007～2010年收治的急性嵌顿环状混合痔患者80例，随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组男28例，女12例；年龄20～68岁，平均45岁。嵌顿病程1～8 d。对照组男30例，女10例；年龄22～65岁，平均42岁。嵌顿病程1～7 d。两组病例均表现为痔核环状脱出，不能回纳，伴有剧烈疼痛，均排除括约肌松弛无力。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均采用骶麻，取左侧卧位，轻揉脱出痔核，减轻水肿。①治疗组：在肛门左后侧以括约肌间沟为中心作一小放射状切口，用纹丝钳从括约肌间沟进入，左示指置于肛管处引导，挑出部分下端内括约肌切断，扩肛至肛内能容纳3～4指，伤口敞开不缝合。根据痔核的数量，大小，仔细设计痔核的分段，皮桥的部位和宽度。先选择大的痔核，一般在1、3、5、7、11点处，用组织钳夹住所切痔核内痔部分，用小弯钳夹住对应外痔远端皮肤提起，沿外痔两侧向肛内作梭形切口直至齿线上0.2～0.5 cm，将组织钳提起，再用大弯钳沿直肠纵轴方向夹住内痔核，7号丝线在钳下做8字贯穿缝扎，再在结扎处上钳，7号丝线结扎1次，剪除痔核残端。各缝扎点呈齿状错开，使之不在同一平面，相临两切口间保留皮桥0.3～0.5 cm，清除皮桥下的血栓和曲张的静脉团，冗长的皮桥可于齿状线下1 cm左右横行切除一段，对准断端无张力，可吸收线带基底部行端端吻合。术后检查伤口无出血，肛内能顺利通过一示指，肛内置入太宁栓及凡士林纱条，塔形纱布加压固定。常规使用抗生素及止血药。保持大便通畅。②对照组：常规扩肛，用小弯钳提起外痔远端，用组织剪沿外痔作一梭形切口至齿线上0.2～0.5 cm，大弯钳夹住内痔基底部，7号丝线贯穿缝扎，剪除残端。同法处理其余痔核，肛内置入太宁栓及凡士林纱条，塔形纱布加压固定。术后处理同前。

1.3 疗效判定标准

参照国家中医药管理局制定的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[1]执行，分为治愈、显效、无效。治愈：症状及体征消失；显效：症状消失，痔核变小，但仍有皮赘或黏膜外翻；无效：症状及体征无改变。

1.4 疼痛、水肿及肛门狭窄评定标准

①肛门疼痛分4级，0级为无痛；1级轻度疼痛，可忍受，不必处理；2级为明显疼痛，应用一般止痛药可缓解；3级为疼痛剧烈，难以忍受，必须使用镇痛药物。在此基础上分别记0、2、4、6分。②肛缘水肿分4级，0级为无水肿；1级为轻度水肿，不影响活动；2级为水肿明显，影响活动；3级为重度水肿，有血栓形成，活动受阻。在此基础上分别记0、2、4、6分。③肛门直肠狭窄分4级，1级：食指通过顺畅，无明显勒紧感；2级：可通过第二指关节，有勒紧感；3级：可通过第一指关节；4级：不能通过第一指关节，孔状感。在此基础上分别记 0、2、4、6 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

表1显示，治疗组治愈率为95%，明显优于对照组的80%（P＜0.01）。治疗组总有效率为100%，明显优于对照组的90%（P＜0.01）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组创面愈合时间及术后并发症比较

表2显示，治疗组伤口愈合时间为（17.79±3.60）d，对照组为（28.72±4.25）d，治疗组伤口愈合时间明显比对照组短（P＜0.05）。治疗组术后疼痛积分、肛缘水肿积分、肛门狭窄积分、尿潴留发生率明显低于对照组（P＜0.05）。治疗组无一例出现肛门狭窄。见表2。

表2 两组创面愈合时间及术后并发症的比较（）

表2 两组创面愈合时间及术后并发症的比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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3 讨论

急性嵌顿环状混合痔起病急，发展快，延误治疗可致组织坏死，导致不可逆转的组织损害。保守治疗时间长，患者痛苦大，以往经验表明，急诊手术并发症并不比择期手术多[2]，尽早手术能及时减轻疼痛和阻止组织进一步坏死，更好地保护肛门功能。由于急性嵌顿环状混合痔的复杂性和多样性，很难用单一固定的手术方式处理[2]，传统的外剥内扎术后肛缘水肿、残留皮赘、疼痛、肛门狭窄、医源性肛裂发生率高，创口愈合慢，影响手术效果，有学者采用内扎外切弧形缝合加肛门切扩术治疗嵌顿环状混合痔，疗效确切[3]。为进一步提高急性嵌顿环状混合痔的临床疗效，尽量保护肛门功能，减轻疼痛，促进伤口愈合，提高一次手术治愈率，笔者采用肛门内括约肌切断、分段齿状外剥内扎、肛门皮瓣整形三联手术治疗急性嵌顿环状混合痔，取得满意效果。

肛门括约肌痉挛既是嵌顿痔形成的原因，又是导致痔术后疼痛、水肿、影响伤口愈合的重要因素[4]。采用肛门内括约肌切断术，有效地解除了括约肌痉挛，减轻术后疼痛，有利于肛周淋巴及静脉回流，促进伤口愈合[5]，防止术后水肿，且扩大了肛门周径，减小了肛门狭窄的发生率，一举多得。分段齿状外剥内扎术需合理设计切口位置、数量、宽度，尽可能保留皮桥，相邻切口间皮桥宽度不小于0.5 cm，内痔结扎点呈齿状错开，避免在同一环形水平，与传统的外剥内扎术相比，能有效防止肛门狭窄。在切口间皮下剥离静脉团或血栓后，通常会留下冗长的皮赘，通过横断皮赘后，在齿线下带基底部行端端吻合，使肛门外观平整，同时可有效防止吻合口撕裂。该术式降低了术后痔核切除不完全和肛缘水肿的机会，降低了术后复发率。如有多处皮赘需整形，可采取错位横断皮桥整形[6]。

因此，采用肛门内括约肌切断、分段齿状外剥内扎、肛门皮瓣整形三联手术治疗急性嵌顿环状混合痔，是一种理想的手术方式，既保证了手术效果，又保护了肛门功能。

[1]国家中医药管理局.中医肛肠科病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1995:126.

[2]喻徳洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:191-201.

[3]周建清,季利江,翁立平.内扎外切弧形缝合加肛门切扩术治疗嵌顿环状混合痔临床观察[J].南京中医药大学学报,2010,26(4):266-267.

[4]甑熙奎,左进,吴世铖.外剥内扎加内括约肌部分切断术治疗环状混合痔的临床观察[J].中国肛肠病杂志,2010,30(8):31-32.

[5]刘春强.外剥内扎侧切缝合术治疗环状混合痔36例疗效观察[J].中国肛肠病杂志,2011,31(1):44-45.

[6]吕谭发,陈浩洋,王丽君.保留肛垫错位断桥缝合术治疗环状混合痔的临床研究[J].中国肛肠病杂志,2007,27(11):15-17.