重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素的回归分析

乔志正 ，王 锋

1.山东省平邑县人民医院神经外科，山东 平邑 273300；2.山东省沂水县人民医院神经外科，山东 沂水 276400

外伤后脑梗死（post-traumatic cerebral infarction，PTCI）是颅脑损伤后严重并发症之一，尤其是大面积脑梗死，一旦发生，则加重脑功能损害，导致病情急剧恶化，严重影响患者预后。重型颅脑外伤由于病情危急，如临床处理不当更易继发脑梗死。国内有关PTCI的危险因素分析少有报道[1-2]，因此，分析颅脑损伤后发生PTCI的危险因素，有利于降低PTCI的发生率，对尽早改善患者临床治疗和患者预后具有重要临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月～2010年8月我院脑外科收治的245例重型颅脑外伤患者，其中，男164例，女81例；年龄均大于18周岁，平均年龄（37.2±20.4）岁。所有患者伤前均无脑梗死病史。致伤原因为车祸伤128例，坠落伤及摔伤72例，打击伤18例，混合伤27例。所有患者入院后经头部CT或MRI检查并结合临床表现及昏迷评分，诊断为重型颅脑外伤。其中51例患者并发PTCI。

1.2 临床表现

患者多于伤后24 h入院治疗，其中≤4 h 153例，＞4 h 92例，主要临床表现为头痛、呕吐、烦躁不安、不同程度的偏瘫、失语及意识障碍。受伤部位：伴脑挫裂伤136例，伴蛛网膜下腔出血64例，硬膜下血肿35例，硬膜外血肿31例，脑内血肿83例，颅骨骨折67例，脑疝33例。伤后患者均经过2次以上颅脑CT检查，73例行头部MRI检查，脑梗塞均为伤后7 d内出现，多发于伤后或术后72 h内。梗死部位在基底节区20例，余梗死灶分别位于额叶、顶叶、颞叶、枕叶及小脑。梗塞灶单侧单发38例，单侧及双侧多发13例。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 51例并发PTCI患者中，23例患者给予常规扩容、抗凝、脱水、抗血管痉挛、脑保护、高压氧等保守治疗，28例行开颅清除血肿、硬膜敞开和大骨瓣减压。

1.3.2 分组方法 245例患者按照是否并发PTCI分为研究组51例和对照组（未发生PTCI）194例，脑梗死患者的诊断标准为：入院经影像学检查诊断无脑梗死，而在治疗或手术过程中证实出现梗死者。回顾性收集两组患者按性别、年龄、是否颅底骨折、是否手术、手术方式、是否合并糖尿病和高血压、是否低血压休克、入院时间等18个PTCI相关危险因素。

1.4 统计学方法

所有数据录入Excel数据库，采用SPSS 13.0对所有危险因素进行单因素分析，计数资料比较采用χ2检验，筛选出有统计学意义的危险因素，进行非条件Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

由单因素分析可见，在18个危险因素中，年龄、脑疝、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、糖尿病和手术方式及活血药物的使用等8个危险因素在两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 颅脑外伤患者发生PTCI的相关危险因素分析

2.2 Logistic回归分析

将以上单因素分析由统计学意义的危险因素进行赋值，年龄＜50=0，≥50=1，手术方式：硬膜敞开=0，硬膜未敞开=1，其余各因素：无=0，有=1，以是否发生PTCI为应变量，进行非条件Logistic回归分析。年龄、休克或低血压、脑疝、活血药物使用及糖尿病为PTCI发生的危险因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

重型颅脑损伤术后继发脑梗死是颅脑外伤的一种继发性脑损害，在颅脑损伤患者中为比较严重的并发症之一，临床表现为病情不断反复或出现与颅脑损伤不相符的特征，原发意识障碍及神经缺失症状往往掩盖了脑梗塞的症状和体征，极易出现诊断错误而加重脑功能损害，严重影响患者预后。国外尸检报道[3]颅脑外伤死亡的患者中约90%存在脑缺血表现，目前普遍的观点认为，PTCI的发生于脑部创伤和血管损伤有直接关系，外伤性脑梗死由于伤情、梗死部位以及患者自身情况不同而临床表现各异，缺乏特异性。本次研究通过文献查阅和临床经验等方面筛选出18个PTCI高危因素进行单因素和多因素分析，旨在早期发现脑梗死发生，并警惕导致外伤性脑梗死的相关危险因素。

表2 PTCI相关危险因素单因素Logistic回归分析

从本研究利用单因素分析和Logistic回归分析发现，重型颅脑损伤患者出现PTCI的危险因素主要有年龄、并发休克或低血压、出现脑疝、合并糖尿病，保护因素为使用活血药物。高龄患者由于血管弹性差，部分老年患者还伴有高血压和动脉硬化，因此头部外伤可造成血管壁损伤或血管内膜受损，后果可直接形成血栓或引起局部血管痉挛，为血栓形成提供基础[4]，与王远传等[5]研究结果一致。颅脑损伤由于大量失血易引起低血压或创伤性休克，此时，脑血液灌注量不足，而治疗后则出现缺血再灌注，可导致局部血管痉挛和自由基损伤，诱发梗死灶形成。本次低血压或休克因素OR值最高，提示此因素为PTCI发生最为关键的因素。外伤后颅内血肿和水肿等可使颅内压急剧增高而形成脑疝，而脑疝形成后又可进一步压迫脑组织及周围神经血管，形成恶性循环，尤其颞叶钩回疝使大脑后动脉最易受累。有研究[6-7]认为，脑组织机械性移位和脑疝是PTCI的主要原因。本组33例脑疝患者12例发生PTCI，发生率为36.3%，并有5例为大面积梗死，因此笔者认为脑疝形成是关键危险因素之一。糖尿病可促使周围血管病变而导致外伤后梗死，38例糖尿病患者中年龄均高于50岁，说明两因素对PTCI发生有协同作用。本次研究显示活血药物使用是保护因素，可改善血液黏稠度，缓解外伤后血管痉挛所造成的局部缺血，有效改善脑部灌注，抢救尚未死亡的脑细胞，但应用活血药物时应密切监测患者临床表现和生命体征，配合使用适量的脱水剂，以改善脑部循环。

因此，及早发现低血压休克、脑疝，注意患者年龄、是否患有糖尿病等危险因素可指导重型颅脑损伤的诊断和治疗，降低PTCI的发生，改善患者预后。

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