单侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症疗效分析

周连军，刘 艳，李海燕

湖北省荆门市掇刀人民医院骨科，湖北 荆门 448124

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常见病，占腰腿疼痛患者的25%～40%，我院2006年3月～2009年2月共对52例腰椎间盘突出症患者实施手术治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

两组患者共52例，其中，男22例，女30例。将纳入的病例分为单侧椎弓根固定组24例，其中，男10例，女14例；年龄40～70岁，平均 50.5岁；病程 6～60个月，平均 20个月；累及病变节段 L4～513 例，L5～S111 例。双侧椎弓根固定组 28例，其中，男12例，女 16例；年龄42～75岁，平均52岁；病程6～70个月，平均 24 个月；病变节段 L4～517 例，L5～S111 例。 两组患者年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全身麻醉或硬膜外麻醉（全麻38例，硬膜外14例），俯卧位于脊柱外科手术架上，以髓核突出棘突间隙为中心作后正中纵形切口，依次剥离骶棘肌，暴露棘突、椎板、上下小关节突。单侧椎弓根固定组：以横突中点定位法及人字嵴定位法定位，并用C形臂X线机准确定位后，于患侧置入椎弓根螺钉，然后咬除患侧椎板及关节突关节，扩大椎管减压，摘除椎间盘；双侧椎弓根固定组：以横突中点定位法及人字嵴定位法定位，并用C形臂X线机准确定位后，分别于双侧椎弓根置入螺钉，然后咬除棘突、双侧椎板及双侧关节突关节，扩大椎管减压，完全摘除椎间盘。两组在摘除椎间盘后，用椎间撑开器依次将椎间隙撑开至适当程度，用绞刀和刮刀清除椎间上、下侧终极软骨，用试模测量确定椎间融合器大小，将自体骨处理成小骨粒压实打入合适的融合器内，多余的骨粒先置入椎间隙前部，压实后置入融合器，融合器后缘低于椎体后缘3 mm，最后安装连接棒，适当加压，使椎间融合器紧嵌于上、下终极之间，放置引流，缝合切口，结束手术。

1.3 术后处理

术后1～2 d拔除引流，常规使用抗生素3～7 d，使用地塞米松3 d，以减轻神经的创伤性水肿，术后2周拆线，拆线后在腰围保护下下床适当活动，加强腰背肌和双下肢功能锻炼，腰围保护3个月。

1.4 疗效评价标准

按照日本骨科协会（JOA）腰痛评分法及腰痛指数（ODI）功能评分[1-2]，JOA评分好转率＞75%为优，50%～75%为良，25%～49%为中，0～24%为差；并比较手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用、融合率的情况，对两组患者术前、术后及末次随访进行比较。探讨不同术式患者上述参数间的差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均顺利完成手术，52例患者均获随访，随访时间为12～20个月，平均16个月。术前JOA评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），同组末次随访时评分与术前比较差异有高度统计学意义（P＜0.01），末次随访时评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。JOA评分改善率、优良率、融合时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1～2）。两组末次随访ODI评分比术前减少，差异有统计学意义（P＜0.01），两组术前和末次随访比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。随访结果表明两组患者内固定椎体均骨性融合，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在平均住院天数方面相差不大（单侧10.5 d，双侧11.3 d），但单侧椎弓根固定组的住院费用明显低于双侧椎弓根固定组 [单侧 （28170.00±171.30）元，双侧（37070.00±84.39）元]。 两组手术时间及出血量比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01）（表4）。

3 讨论

腰椎间盘突出是临床常见的脊柱外科疾病，椎体及椎间盘的不稳定是引起椎间盘突出的主要原因，虽然椎板开窗减压、髓核摘除等手术能够改善大部分椎间盘突出患者的临床症状，但是对于椎体不稳定较为突出以及伴有椎管狭窄等患者，常不能取得满意的临床疗效，腰椎融合术加螺钉内固定术能够改善患者椎体的不稳定状态，能够改善患者临床治疗效果。

表1 两组术前和末次随访时JOA评分、JOA评分改善率、融合时间（）

表1 两组术前和末次随访时JOA评分、JOA评分改善率、融合时间（）

注：与单侧椎弓根固定组比较，①P＞0.05；与同组术前比较，②P＜0.01

组别 例数 术前JOA评分（分）2428单侧椎弓根固定组双侧椎弓根固定组13.3±1.513.5±1.3①末随访JOA评分（分）22.6±1.2②23.1±1.4①②改善率（%）93.394.1①融合时间（个月）8.0±1.17.7±1.3①

表2 两组患者JOA优良率比较（例）

表3 两组患者 ODI评分（，分）

表3 两组患者 ODI评分（，分）

注：与单侧椎弓根固定组比较，①P＞0.05；与术前比较，②P＜0.01

组别 例数单侧椎弓根固定组双侧椎弓根固定组2428术前43.56±11.1345.71±10.87①末次随访15.37±7.21②15.82±7.12①②

表4 两组患者手术时间、出血量、住院费用的比较（）

表4 两组患者手术时间、出血量、住院费用的比较（）

注：与单侧椎弓根固定组比较，①P＜0.01

组别 例数 手术时间（min）2428单侧椎弓根固定组双侧椎弓根固定组136.00±3.23214.00±7.06①出血量（ml）345.00±13.84463.00±9.20①住院费用（元）28170.00±171.3037070.00±84.39①

椎间融合器的应用是一种新的脊柱融合技术，适用于①腰椎间盘髓核摘除术中减压范围大，破坏椎间小关节，导致椎体不稳的患者；②Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱[3]；③下腰椎单节段患者；④LDH并发椎管狭窄须行椎管减压术者；⑤术前X线摄片示椎体退行性改变或动态片显示有节段不稳。椎间融合器的优点是支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间盘与椎间孔的高度和恢复腰椎生理曲度[4]；避免传统植骨的远期植骨块塌陷；提供即刻与远期的稳定性；其空隙可供松质骨长入，获得充足血供。研究证实椎弓根钉棒内固定加椎体间融合器融合手术对脊柱的前柱、中柱和后柱均起到稳定的作用，这种术式维持了椎间隙高度，符合腰椎生物力学的要求，并且椎间融合可以分担80%的轴向载荷，减少了断钉的发生率，因此两者结合可以相互增强[5-6]。既往的研究结果显示[7-8]，在进行椎弓根螺钉固定时，采用单侧及双侧固定的效果无明显差异，但是在采用单侧固定时，手术创伤相对较小，对术中出血量及患者术后恢复情况比较发现，单侧固定均具有明显的优势。在对手术治疗复发的椎间盘突出患者进行治疗发现，单枚融合器与双侧固定双枚融合器融合均能取得满意的效果[9-10]，显然采用单枚融合期能够减少手术的创伤。

在对本组资料分析中发现，在对椎间盘突出患者进行治疗过程中，采用单侧内固定能够取得同双侧内固定相同的椎体融合效果，两组患者的JOA评分及ODI评分具获得满意的改善，单侧内固定能够减少手术创伤，在卫生经济学上也具有明显的优势，但是在临床应用上仍应该实行个体化的治疗原则，对于多间隙或伴有双侧肢体症状、椎体不稳定较为明显以及手术治疗后复发的患者，应该采用双侧内固定更为稳妥，在临床治疗过程中要依据术中的经验及患者的椎体情况选择手术方式。

[1]Shirado O,Doi T,Akai M,Fujino K,et al.An outcome measure for Japanese people with chronic low back pain:an introduction and validation study of Japan low back pain evaluation questionnaire[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(26):3052-3059.

[2]Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[3]Dietl RH,Krammer M,Kettler A,et al.Pullout test with three lumbar inter-body fusion cage[J].Spine,2002,27(10):1029-1036.

[4]Klemme WR,Cunningham BW,Polly DW.Microradiographic and histopathologic findings in a human cage explant after two-level corpectomy:A case report[J].Spine,2002,27(1):15-17.

[5]昌耘冰,徐达传,尹庆水,等.三种椎间融合器对腰椎节段即时稳定性影响的三维运动研究[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(12):1380-1383.

[6]孙宜保,杨勇,侯颖周,等.椎弓根内固定椎间融合治疗复发性椎间盘突出症35例报告[J].医学信息:内.外科版,2009,22(3):204-205.

[7]Suk KS,Lee HM,Kim NH,et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(14):1843-1847.

[8]Fernández-Fairen M,Sala P,Ramírez H,et al.A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(4):395-401.

[9]杨东辉.椎弓根内固定脊柱融合治疗老年腰椎间盘突出疗效分析[J].中国现代医生,2009,47(18):87.

[10]项良碧,刘军,陈语,等.后路椎间融合钉棒系统内固定在腰椎椎间盘突出症术后复发中的应用[J].脊柱外科杂志,2010,8(1):20-22.