脏腑理论与昼夜眼压波动关系探讨

李寿庆 王静波

随着青光眼研究的进展，昼夜眼压的波动与青光眼的关系越来越被重视，研究越来越多，而有关的中医研究尚未见到。本课题拟通过临床观察正常人群及非正常人群的昼夜眼压变化，从中医脏腑理论角度探讨昼夜眼压波动生理性与病理性变化规律，为临床各类青光眼的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

可疑及确诊的原发性开角型青光眼患者51例74只眼，来源于2005年至2010年在山东中医药大学附属医院和潍坊眼科医院门诊就诊及住院治疗的患者。男31例43只眼，女20例31只眼，年龄＜40岁18例，＞40岁33例。所有患者纳入研究期间未用降眼压药物或停用降眼压药物1个月。

1.2 方法

测量纳入病例的24小时眼压（Goldmann眼压计，同一患者由一人测量），取容易测量且能反映眼压波动大体趋势的7个时间点进行，分别是6时、8时、11时、14时、17时、20时、22时。6时眼压在患者起床前至床前测量。根据眼压结果将病例分为＜8 mmHg组和≥8 mmHg组（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理。眼压波动＜8 mmHg组和眼压波动≥8 mmHg组间均数比较采用单因素方差分析（ANOVA），各时间点之间的两两比较采用t检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察病例各时间点眼压比较

以所有74只眼为对象进行统计，眼压峰值出现在 6 时，为（23.14±3.45）mmHg，与 8 时、11 时、14时、20 时、22 时比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；其余各时间点之间无统计学意义差异（P＞0.05）（表1，表 2）。

眼压波动＜8 mmHg组，6时的眼压最高，为（22.37±3.11）mmHg，与 8 时、11 时、14 时、20 时、22时比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。其余各时间点之间亦无统计学意义差异（P＞0.05）（表 1，表 3）。

眼压波动≥8 mmHg组，最高眼压也出现在6时，为（24.34±3.66）mmHg，与 8 时、11 时、14 时、20时、22时比较皆有统计学意义的差异（P＜0.01）。8时、17时的眼压与20时、22时结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各时间点之间的差异则无统计学意义（P＞0.05）（表 1，表 4）。

从以上数据分析，眼压最高峰都在6时出现，但正常眼压波动与异常眼压波动趋势不完全相同，在眼压波动≥8 mmHg组，8时、17时眼压又出现小高峰；异常眼压波动的影响因素较多，因此出现与正常眼压波动趋势不完全相同的结果。

表1 各组确诊/可疑原发性开角型青光眼患者昼夜眼压情况（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

表1 各组确诊/可疑原发性开角型青光眼患者昼夜眼压情况（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

注：A组：眼压波动＜8 mmHg组；B组：眼压波动≥8 mmHg组。

组别 眼数/只各时间点眼压值6时 8时 11时 14时 17时 20时 22时A 组 45 22.37±3.11 18.81±3.54 20.00±4.03 19.11±4.23 19.50±4.02 19.16±3.95 18.87±3.37 B 组 29 24.34±3.66 21.10±4.36 19.86±4.62 19.40±4.83 20.66±3.87 18.47±2.84 18.52±2.98 A+B 组 74 23.14±3.45 19.71±4.01 19.94±4.24 19.22±4.44 19.95±3.98 18.89±3.55 18.73±3.21

表2 所有观察病例各时间点眼压比较的P值（眼数=74只）

表3 眼压波动＜8 mmHg组各时间点眼压比较的P值（眼数=45只）（1 mmHg=0.133 kPa）

表4 眼压波动≥8 mmHg组各时间点眼压比较的P值（眼数=29只）（1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 眼压波动＜8 mmHg组与眼压波动≥8 mmHg组比较

眼压波动＜8 mmHg组与≥8 mmHg组眼压比较，6 时、8 时处的差异有统计学意义（P＜0.05），其余时间点眼压比较无统计学差异（P＞0.05）（表 1，表5）。 2 组眼压最大差值分别为（5.75±1.33） mmHg、（10.38±1.56） mmHg，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 眼压波动＜8 mmHg组与≥8 mmHg组各时间点眼压比较的P值（1 mmHg=0.133 kPa）

3 讨论

目前为止，高眼压仍是造成青光眼性视神经损害的唯一被确认的危险因素，多年来，降低眼压几乎是原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的唯一治疗方法〔1〕。 但临床观察到，部分青光眼即使眼压降至正常视野损害仍在进展。新近研究显示，较大的昼夜眼压波动是一重要的独立危险因素，是导致视野损害进展的主要原因〔2-3〕；而许多在正常上班时间测眼压为21 mmHg以下但视野仍呈进行性损害的患者，24 h眼压测量发现约半数以上均出现21 mmHg以上的峰眼压，而且大多出现在上午8点以前或下午5点以后〔4〕；部分正常眼压性青光眼患者实际上是在夜间出现了超过正常范围的眼压高峰，而这高峰正是造成该类患者视野损害的主要原因。

随着青光眼研究的进展，昼夜眼压的波动与青光眼的关系，越来越被重视，研究越来越多，以往中医对青光眼的研究是以分析其发病原因及临床症状，整体辨证为基础，近期开始关注视神经保护，但对青光眼深入的中医病因病机研究仍较少。

我们古人早在两千多年前已认识到了这种人体昼夜的变化现象，中医学认为自然界的周期节律性变化，直接或间接地影响着人体，而人体也具有相应的周期节律性变化；人体疾病的发生发展，与自然界周期性的节律变化有密切关系；中医学者运用五运六气推断疾病的流行趋势，为防治疾病提供参考。《素问·生气通天论》言：“阳气者。一日而主外，平旦人气生。日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”说明人体阳气随昼夜推移而呈盛衰变化。时辰与脏腑经脉有密切关系，每一脏腑和经脉之气，都在一天中特定的时辰内，表现出相对旺盛，从而影响人的生理和病理，也影响对疾病的诊断与治疗〔5〕。

生理上，经曰“诸脉者皆属于目”，肝经的本经直接上连目系，为肝气上达于目建立了最直接的通道，十二经脉之中，肝之经脉与眼的关系最为密切〔6〕。从病理上，肝之病机以肝气常郁，肝阳易亢，阴血常亏为特点。肝气不动则瘀，在目则为神水的积滞，神水的积滞是“五风内障”的主要发病原因，眼球变硬则是神水积滞的具体表现；肝气郁与七情内伤关系密切，七情中怒是肝郁的主要因素，《证治准绳》在论及绿风内障时提到“虽曰头风所致，亦由痰湿所致，火郁忧思，忿怒之过……盖久郁则热胜，热胜则肝木之风邪起，故瞳愈散愈黄……大凡病道绿风，危极矣。”现代中医学认为五风内障的病因病机以阴阳偏盛，气机失常，诸种因素导致气血失和，经脉不利，目中玄府闭塞，气滞血瘀，神水积滞酿成。

本文探讨了正常波动眼压与异常波动眼压的变化趋势，通过两组对照及7个时间点的两两对比发现，峰眼压在早上未起床前出现是正常波动眼压与异常波动眼压的共同点。这为我们临床上出现部分青光眼即使眼压降至正常视野损害仍在进展的现象提供了理论依据。一日之中肝气旺于寅卯，目内房水的变化是人体内在脏腑状态的反映，本研究典型的日波动峰值在早上，大多数人在清晨眼压最高，这恰与肝气所主时辰吻合，说明房水的分泌与肝气关系密切（限于条件，我们没有测量患者的夜间至凌晨的眼压，因此不能确定是否患者的6时眼压就是最高，有待进一步研究）。生理性眼压波动的峰值出现在早上，这与肝气的生发之性有关，与中医理论相通。异常眼压波动中最高点是早上起床以前，另外17时与其他时间点比较有差异，而《内经》谓“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”，肝病者，下午重，早上起床后较轻，这与我们的研究有相同的地方，但又不尽相同。房水分泌增加，而排出不变的话就表现出眼压升高，若阴平阳秘，肝气不瘀滞，排出也增加，则眼压不高，若排出受阻，则眼压升高。中医时间医学以人体为一整体，重视对人体节律活动的综合观察与描述，如人体阴阳生理年节律，气血盈亏月节律和五脏病自然史节律等，所论阴阳、气血和五脏等分别是人体多种组织功能的综合代表。以五脏为例，不仅包括五脏本脏，还包括与五脏相关的五体、九窍、六腑等，而有关五脏生理节律也就包括了所有脏象学说内容。对于人体节律的形成，中医注重人体各种器官组织功能活动相互之间的作用，认为五脏节律的形成是脏器本身变化和脏腑之间作用变化的综合作用的结果，并以五行生克学说阐释之。又如阴阳节律，是阴阳双方互为影响，互为消长而形成的。这些均说明中医以研究人体综合节律为主。因此，我们提出，眼压生理性波动与病理性波动有其一致性：眼压的升高与房水的分泌有关〔7〕，而房水分泌的增加又与肝的阴阳调节有关；在生理情况下分泌增加则排出也增加，而病理情况下分泌增加而排出减少，所以眼压高峰时更高。青光眼患者在出现了病理性眼压波动时，其影响因素是多方面的〔8〕，不可能用单一的微观物质来解释他，也不能单纯地通过单一的脏腑来辨证论治，而应该着重于肝，整体辨证，这样才符合中医的整体辨证思维。

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