强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的临床特点和中西医结合治疗

滕克禹

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种病因尚不完全清楚的主要累及中轴骨骼的特发性慢性椎关节疾病，与HLA-B27抗原密切相关，约20%～30%患者发生前葡萄膜炎〔1〕，是我国常见的葡萄膜炎类型之一，位于前葡萄膜炎的第三位〔2〕，也是葡萄膜炎误诊漏诊常见的原因〔3-4〕。临床上对AS伴发葡萄膜炎治疗不当的情况时有发生，如其病程多在1个月内，却给予长期治疗；或者只重视局部葡萄膜炎的治疗而忽视全身治疗，造成眼部炎症反复发作迁延不愈等。因此熟悉掌握其临床特点和探讨较好的治疗方法有着重要意义。2000年1月至2010年12月，我们中西医结合治疗AS伴发葡萄膜炎患者29例，对其临床表现和治疗效果进行了回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 强直性脊柱炎诊断标准

采用1984年修订的纽约诊断标准。临床标准：（1）腰痛、僵硬 3 个月以上，活动改善；（2）腰椎额状面和矢状面活动受限；（3）胸廓活动度低于同龄、同性别正常人。影像学标准：双侧骶髂关节炎病变程度大于等于2级或单侧骶髂关节炎病变程度为3或4级。符合影像学标准和1项以上临床标准者确诊为AS。

1.2 一般资料

本文强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的病例均来自于门诊的葡萄膜炎患者，共29例（34只眼）。其中男28例，女1例，年龄16～38岁，平均33岁。诊断检查包括详细询问葡萄膜炎病史和腰骶部疼痛、腰椎僵直、胸痛、外周关节史，骶髂关节X线检查，视力、裂隙灯、眼底、眼B超、眼压检查。部分患者行荧光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，FFA）检查，或红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）、C 反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、人类白细胞抗原 B27（HLA-B27）检查等。

1.3 治疗方法

前部葡萄膜炎者给予地塞米松新霉素滴眼液、吲哚美辛滴眼液、复方托吡酰胺滴眼液（依病情确定滴眼次数）和口服自拟的强直葡萄膜炎方（金银花、蒲公英、黄芩、菊花、防风、独活、黄芪、牛膝、赤芍、牡丹皮等，水煎服，日1剂，早晚各1次），以及药渣热敷患眼。治疗时间15～60 d，平均25 d。全葡萄膜炎者再加口服泼尼松[1 mg/（kg·d）]，约 4 周逐渐停激素。治疗时间25 d～3个月。

2 结果

2.1 AS的临床表现

29例患者中，外院诊断AS伴发葡萄膜炎6例，其余仅诊断为葡萄膜炎。29例AS患者的首发症状均为腰骶部疼痛，腰骶部僵硬13例，胸部活动受限5例，其他关节受累15例。X线检查提示均存在骶髂关节炎。11例患者进行HLA-B27检查，全部为阳性。19例患者行ESR、CRP及RF检查，ESR升高者15例，CRP异常者13例，RF均为阴性。以首发症状（腰骶部疼痛不适）计算AS发病年龄为13～32岁，平均27岁。

2.2 葡萄膜炎表现

前部葡萄膜炎26例（28只眼），全葡萄膜炎3例6只眼。葡萄膜炎首次发作（眼红、眼痛、畏光流泪、视物模糊）年龄16～38岁，平均33岁。1年内复发1～3次者18例。

2.2.1 前部葡萄膜炎：就诊时单眼发作24例（24只眼），双眼发作2例（4只眼）。临床症状：眼红、眼痛、畏光流泪、视物模糊。体征：睫状充血、尘状KP，前房浮游细胞（+++）～（++++），前房闪辉（+）～（+++）；前房大量纤维素样渗出物5只眼；未见虹膜Koeppe结节或Busacca结节；虹膜后粘连13例（15只眼），并发白内障5例（7只眼），眼压高 1例（1只眼）。FFA：14例患者进行FFA检查，6例视盘强荧光，1例黄斑囊样水肿。26例患者均有双眼交替发作史，未发作眼中16只眼可见不同程度虹膜后粘连，12只眼晶状体前囊见色素沉着，6只眼不同程度晶状体混浊。

2.2.2 全葡萄膜炎：除眼前部炎症外，玻璃体细胞（+）～（+++），玻璃体闪辉（+）～（++），视盘充血，视网膜水肿。FFA：3例6只眼视盘强荧光，2例4只眼视网膜渗漏，1例2只眼视网膜周边血管渗漏，3例6只眼黄斑囊样水肿。3例患者均有双眼前葡萄膜炎交替发作史。

2.3 治疗效果

2.3.1 强直性脊柱炎：29例患者的ESR、CRP均恢复正常，腰骶部疼痛均有不同程度好转。

2.3.2 葡萄膜炎：前部葡萄膜炎患者26例28只眼，治疗后睫状充血、角膜后尘样KP、前房细胞闪辉、前房积脓等消失，7只眼有不同程度白内障。FFA显示仍有1只眼视盘呈强荧光。全葡萄膜炎3例6只眼，前节炎症消退，玻璃体基本正常。FFA显示1例2只眼见视网膜周边血管轻度渗漏。多数患者视力提高（表 1）。

表1 强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎患者经中西医结合治疗前后视力比较（眼数/只）

3 讨论

3.1 AS伴发的葡萄膜炎特点

本文29例AS伴发葡萄膜炎患者具有以下特点：（1）男女比例为 28∶1，男性患者多。 （2）葡萄膜炎发病年龄为16～38岁，平均33岁，较AS患者的发病年龄27岁晚，以青中年多见。（3）发病诱因不确切，但葡萄膜炎发作时多有腰骶部疼痛加重，多以单眼急性眼红痛、视物模糊就诊。另一眼有类似病史，两眼常交替发作，一半患者1年内发作1～3次。（4）表现为角膜后尘样沉着物，少数患者可出现前房积脓和纤维素性渗出，偶尔出现反应性视乳头炎或黄斑水肿；全葡萄膜炎虽少见，但应引起重视。（5）葡萄膜炎一般持续时间为1～3个月，局部糖皮质激素、非甾体类抗炎药、中药治疗效果明显。（6）及时治疗预后好。（7）ESR 快、CRP升高、HLA-B27阳性、RF阴性。（8）虹膜后粘连、晶状体前囊色素沉着常见。以上结果与杨培增等〔4〕报道相符合。

3.2 避免AS漏诊的要点

（1）重视眼外表现：葡萄膜炎尤其前葡萄膜炎患者应详细询问病史，腰骶部不适患者应进行影象学检查，排除强直性脊柱炎等椎关节病。AS是完全不同于类风湿关节炎的一种独立疾病，除骶髂关节炎症外，约半数以上病例病程中出现外周关节受累，也可见心、肺、肾及神经系统功能受损。（2）重视实验室检查：活动期75%病例血沉增快，往往出现血清C-反应蛋白明显增高。血清碱性磷酸酶轻度或中度增高。血清IgA和IgM可有轻度或中度增高。90%以上的患者HLA-B27抗原阳性。（3）重视眼科特殊检查：葡萄膜炎患者FFA应作为常规检查。

3.3 AS伴发的葡萄膜炎的治疗

以眼局部糖皮质激素、非甾体抗炎药、扩瞳治疗为主，但对于复发倾向严重的葡萄炎患者，在局部治疗的同时，应加强全身用药。为了避免复发，可酌情选用免疫抑制剂如甲氨蝶呤等，这对阻止病情的发展，保护视力是有益的。应用英夫利昔单抗和依那西普等抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）药物对于经济条件容许的患者值得推荐。我们采用中西医结合的方法治疗AS伴发的前葡萄膜炎，发现炎症消退与视力提高快，效果显著，平均治疗25 d，也发现患者腰骶部不适症状减轻。AS的表现与《素问·痹论》中论述的“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”非常接近，中医将其诊断为“肾痹”或“骨痹”，针对本病以骶髂和脊柱关节受累为主，治疗应补肾强壮督脉以缓解脊柱炎症状。本病的病机主要是因虚致病、不荣则痛，多虚多瘀，治疗应考虑益气活血。葡萄膜炎是因为风寒湿热之邪乘虚上扰或邪郁化热上犯目窍所致，治疗应祛风清热，解除目窍邪毒。自拟的强直葡萄膜炎方具有祛风清热、益气活血、补肝肾、强督脉的特点，应用临床取得了好效果，其确切机理有待进一步探讨。

[1]杨培增.临床葡萄膜炎[M].北京：人民卫生出版社，2004：311-318.

[2]杨培增，张 震，王 红，等.葡萄膜炎的临床类型及病因探讨[J].中华眼底病杂志，2002，18（4）：253-255.

[3]杨培增，王 红，张 震，等.强直性脊椎炎伴发葡萄膜炎的临床特征和治疗[J].中华眼科杂志，2005，41（6）：516-517.

[4]马翠萍，骆荣江，陈雪梅，等.强直性脊椎炎伴发葡萄膜炎的临床特征及漏诊误诊分析[J].中国临床实用医学，2010，4（3）：85-86.