目标卡在提高糖尿病患者自我管理行为中的价值初探

欧晓英，王东川，李广群

糖尿病教育是糖尿病综合治疗“五驾马车”经典策略之基础和根本，而自我管理教育是糖尿病教育的核心，糖尿病管理最佳状态是教育与管理完美结合［1］。目标管理强调自主、自治和自觉［2］，把教育效果作为管理的起点和终点。本研究于2010－03 至2011－02 将目标管理理论应用于住院糖尿病患者健康教育，结合个体，施予恰当方法、流程及策略，旨在提高患者自我管理行为。

1 对象与方法

1.1 对象 180 例均为我院住院患者，年龄13 ～83 岁，平均(50.33 ±8.64)岁，男93 例，女87 例。纳入标准:确诊为糖尿病、正接受药物治疗、有接受教育愿望及配合实施能力的患者;排除年龄＞84 岁、生活不能自理、有沟通障碍和拒绝接受教育者;剔除资料不全、住院时间＜7 d 和中途退出本研究者。将研究对象按住院号奇偶分为对照组和实验组，各90例。对照组年龄(50.27 ±8.18)岁，住院(11.65 ±3.67)d;实验组年龄(50.40 ±9.11)岁，住院(10.98 ±3.79)d。两组一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制目标卡(总卡与分卡)。总卡制作成折叠硬卡，内容根据4 种量表拟定，由患者个人基本资料、糖尿病态度、糖尿病(成人)知识量、自护行为4 部分组成，每部分有若干项，每项含若干条，如基本资料包括吸烟、饮酒、文化程度、并发症、治疗方案遵循等。分卡制作成软卡，由自管现状和干预点、目标和计划、效果评估3 部分组成固定格式，每部分含若干内容空白项，使用时需逐项逐条填写，评估部分含7 项且用分值表示。总、分卡均适用于本研究所有患者，需协同作用，前者内容固定、标准统一，作为自我管理教育总目标和纲领性测评、拟定分卡内容的依据;后者内容由专职教员完整拟定后仅代表某患者情况。

表1 两组住院糖尿病患者一般资料比较(n=90)

1.2.2 研究方法 两组教育过程及措施一致，但管理策略不同，对照组行常规管理，实验组在常规教育基础上加用目标卡管理，通过3 次测评比较两组患者自我管理行为差异。总、分卡协同作用流程:将卡片及时应用于入院当天，专职教员携两套卡片与患者一对一、面对面交流，按分卡格式逐项逐条提问。结合个体回答情况，以总卡为指导评估患者入院现状，拟定该患者目标、计划和实施步骤(均以要点表示)填写在分卡相应空白栏。教员根据内容逐条实施，不能随意改变，按期评估效果将分值填写在相应位置，如某评估项未达标，以此为现状重复上述流程进入下一循环周期，重新拟定目标、修改计划、实施步骤和措施。如某患者入院时吸烟15根/d，拟定戒烟目标(在第2 次测评时减少至8 根/d)，采取听音乐、散步等分散注意力等措施;第2 次测评戒烟效果，以此为现状，再次拟定目标、计划和措施等，在教育循环中协同作用。

1.2.3 测评方法 两组测评次数、时间和指标均一致，时间定于入院当天、管理后第7 天和出院时。指标包括自我管理、纠正饮食、血糖监测、坚持运动、戒烟、心理调整、临床数据共7 项，每项含若干条目。临床数据项由空腹、餐前、餐后血糖及达标率、低血糖发生率等条目组成，每项得分分4 个等级(0 ～3 分)，即未做到或未达标0 分，部分做到或达标1分，大部分做到或达标2 分，完全做到或达标3 分。由于各分项含条目数不同，为使评价时具有可比性，分析时转为十分制计分［3］，得分越高表明该患者教育与管理效果越好。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 软件包进行统计，计数资料采用χ2检验;计量资料以(±s)表示，采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组首次测评差异无统计学意义(P ＞0.05);实验组第2 次(临床数据除外)、第3 次测评，与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.01);实验组3 次测评比较差异有统计学意义(P ＜0.01);对照组3 次测评差异无统计学意义。

表2 两组住院糖尿病患者自我管理行为测评比较(n=90;±s)

表2 两组住院糖尿病患者自我管理行为测评比较(n=90;±s)

注:与对照组比较，①P ＜0.01

第1次测评第2次测评第3次测评项目实验组对照组自我管理5.97 ±2.186.07 ±2.207.13 ±2.01①6.37 ±2.268.07 ±1.18①实验组对照组实验组对照组6.27 ±2.18纠正饮食6.17 ±1.186.27 ±1.277.13 ±2.01①6.97 ±1.208.07 ±1.18①7.03 ±2.09血糖监测6.27 ±0.986.37 ±1.037.31 ±1.80①6.43 ±1.028.07 ±1.18①6.47 ±1.11坚持运动5.07 ±1.395.21 ±1.287.95 ±1.60①5.55 ±1.348.37 ±1.18①5.37 ±1.31戒烟5.37 ±1.085.27 ±1.137.86 ±1.95①5.23 ±1.678.97 ±1.03①5.19 ±1.17心理调整5.67 ±1.935.53 ±1.487.64 ±1.56①5.71 ±1.508.19 ±1.78①6.07 ±1.37临床数据4.93 ±1.075.23 ±1.356.17 ±1.795.74 ±1.468.03 ±1.78①6.05 ±1.46

3 讨论

3.1 目标卡的优点 自我管理教育因管理模式不同有所区别。常规管理是随意性教育状态，受科室重视度、喜好及教员知识影响而不同，使得目标不明、标准不统一、缺乏系统性和针对性，没有评估无从查证教育效果;加用目标卡协同作用于患者自我管理专项教育，是科学教育状态，目标明确、标准统一、流程清晰、措施具有针对性、系统性和连续性，突出教育与管理的整体性、计划性，能规避常规管理中的问题，以自我管理行为增强及能力提高为最终目标。

本研究表明，加用目标卡对患者自我管理教育的效果优于常规管理，目标卡能够一定程度上增强患者自我约束力，自觉戒烟、纠正饮食、坚持运动、配合血糖监测和调整心态，尽量使服药、饮食、生活方式等与标准一致，提高糖尿病患者自我管理作用［4］，此效果与患者治疗依从性提高有关［5］。目标卡有外形直观、内容全面、标准明确等特点，改变了以往资料多、内容烦琐常遗漏、教育目的不明、思路不清等缺陷。主分卡协同作用中，分卡充分尊重个体，干预点、目标、计划和措施都是针对某患者量身定做，能直接解决该患者自我管理暴露出的问题，促进教育效果达标。

本研究中实验组测评分依次提高，说明自我管理行为随着卡片应用时间而逐步增强。两组第2 次测评中临床数据分值无明显变化，与血糖控制达标率和低血糖发生率有关(前者与分值成正比，后者成反比)，由于实验组患者入院后快速血糖控制达标同时引起低血糖发生，平均血糖由入院(13.4 ±2.7)mmol/L 降至(9.8 ±1.1)mmol/L，低血糖发生率由2.2%升至8.8%，故分值抵消导致与对照组数据相近。

3.2 目标卡应用存在的问题 (1)某些因素导致效果评估不全或失真:HbA1c 属3 个月检测项目，血脂需服用降脂药一段时间后才能检测疗效，受住院时间限制，无法判断目标卡对两者的影响;首次测评中低血糖发生率是追诉入院前2周的情况，患者主观感受影响数据准确性，导致临床数据第2次测评偏差，无法判断客观情况。(2)受专职护士有限、一对一工作模式等因素影响，对文化低、生活不能自理、年龄较大者显得束手无策。(3)护患关系和教员能力制约卡片顺利应用，患者对教员的信任度决定了拟定的计划、教育点、步骤及措施与患者实际需求的相符程度。

3.3 改进策略 (1)加强入院后服务流程控制，建立良好护患关系，使患者信任、交流顺畅，建立应用卡片基础;(2)加强教员脱产训练或进修，拓宽视野及知识面，提高综合素质和发现解决问题能力，为卡片应用提供技术保障;(3)加强教员责任心、教育质量流程控制，提高识别患者主观影响，规避临床数据偏差等，保证测评准确、客观有意义;(4)根据患者情况动态修正教育关注点、计划和措施，满足患者所需;(5)定期回访，主动收集HbA1c 和血脂等数据，全面评估，同时加强患者自我约束并激发周围人群共同参与抵抗糖尿病，延续自我管理作用，促进血糖达标，延缓和减少并发症。

［1］ 中华医学会糖尿病学分会. 中国2 型糖尿病防治指南2007 版［J］. 中华内分泌代谢杂志，2008，24(2):附录1－26.

［2］ 齐若兰. 管理的实践［M］. 北京:机械工业出版社，2006:102－114.

［3］ 莫锦萍，郑婉婷，林 弟. 自我管理教育对下肢深静脉血栓形成病人自我管理行为的影响［J］. 护理研究，2011，25(1):126－127.

［4］ Asian－Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Australian:Health Communications Australia Pty Limited and In vivo Communications Pty Limmited:Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments［J］. Int J Cardiol，2002，10(5):1－4.

［5］ 邝 立，冯惠玲，谢冰斌，等. 安脱达尘螨疫苗免疫治疗变应性鼻炎疗效、安全性和依从性分析［J］. 武警医学，2011，22(10):869－871.